CVA/ Hersenbloeding

WAT IS CVA??
CVA staat voor Cerebro Vasculair Accident dit betekent eigenlijk dat er een ongeluk is gebeurd in de bloedvaten in de hersenen, waardoor de bloedsomloop in een gedeelte van de hersenen wordt verstoord.
Het hersenweefsel voorbij de plaats waar het ongeluk met het bloedvat gebeurde, krijgt onvoldoende of geen bloed en dus te weinig of geen zuurstof en glucose. Een deel van de functie van de hersenen valt daardoor uit. Soms kan dit functieverlies tijdelijk zijn, maar meestal is het blijvend.
Een CVA treedt vrijwel altijd op in een helft van de hersenen, dus of in de linkerhersenhelft of in de rechterhersenhelft. Ook wordt meestal niet de gehele hersenhelft beschadigd, maar een gedeelte ervan.


WAT ZIJN DE OORZAKEN VAN CVA??
Een CVA is een verzameling van aandoeningen die met elkaar gemeen hebben dat hun oorzaak het gevolg is van een stoornis in de bloedvoorziening van de hersenen.
We kunnen CVA onderverdelen in een onbloedige en een bloedige vorm. Bij de onbloedige vorm is er sprake van een afsluiting (herseninfarct) en bij de bloedige vorm treedt er een bloeding op doordat er een bloedvat stuk is gegaan. Een CVA heeft in 80% van de gevallen een onbloedige oorzaak.

Onbloedige CVA
Tot het onbloedige CVA rekenen we:
- een hersentrombose: een bloedstolsel is vast gaan zitten aan de beschadigde binnenzijde van de ader, meestal als gevolg van verkalking van de hersenvaten. Arteriosclerose wel genoemd.
- een hersenembolie: een bloedstolsel dat buiten de hersenen is gevormd blijft uiteindelijk steken in een hersenslagader, het bloedstolsel is meestal in het hart ontstaan.

Bloedige CVA
Tot het bloedige CVA behoren:
- de hersenbloeding: een hersenbloeding treedt meestal plotseling op, vooral bij mensen met hoge bloeddruk en aderverkalking, de aanleiding tot de hersenbloedig is vaak een plotselinge bloeddrukstijging, bijvoorbeeld door lichamelijke inspanning, waardoor een verzwakt bloedvat in de hersenen scheurt.
- een bloeding tussen de hersenvliezen: deze wordt meestal veroorzaakt doordat een bloedvat dat al een verwijding vertoonde, scheurt (aneurysma).
- een bloeding tussen het hersenvlies en de schedel: meestal als gevolg van een ongeval.


Transient Ischaemic Attack (TIA)
Een waarschuwing dat er te weinig bloed naar de hersenen stroomt kan optreden in de vorm van TIA’s. Een TIA is een tijdelijke storing in de bloedvoorziening in een klein deel van de hersenen waarbij geen weefselbeschadiging optreedt. Dit kan enkele minuten tot een aantal dagen duren. Er kan wel sprake zijn van kortdurende neurologische uitvalsverschijnselen zoals verwardheid, verlammingsverschijnselen, gevoelsstoornissen of gezichtsstoornissen. Een TIA kan een voorbode zijn van een CVA.

WAT ZIJN DE VERSCHIJNSELEN VAN CVA??
De zenuwbanen die uit het hersengebied komen, kruipen zich hoog op in het ruggenmerg. Op deze wijze regelt de linkerkant van de hersenen -> de rechterkant van het lichaam, en de rechterkant van de hersenen -> de linkerkant van het lichaam. Bij het hoofd is dit iets anders hierbij geldt dat de rechter helft van de hersenen -> de rechter helft regelt en andersom. Bij het uitvallen van een gebied in de rechter- of linkerhersenhelft vertoont de tegenovergestelde helft van het lichaam onder de kruising van de zenuwbanen, uitvalsverschijnselen. Ook hierbij is het bij het hoofd anders, ook weer bij het uitvallen van de rechter hersenhelft krijgt de rechterkant van het hoofd uitvalsverschijnselen.

Een CVA treedt meestal plotseling op, de getroffen persoon krijgt verlammingsverschijnselen, raakt bewusteloos en heeft moeite met ademhalen.
(Al snel kun je bijvoorbeeld zien dat een mondhoek scheef hangt). De eerste dingen die je in de gaten moet houden als iemand een CVA krijgt zijn de ademhaling en bloedcirculatie.
Na het CVA kan vochtophoping (hersenoedeem) optreden. Het beschadigde hersenweefsel trekt namelijk vocht aan. Deze vochtophoping in de hersenen is het ergst tussen de derde en de vijfde dag. Dan word men meestal zieker en vertoont meer uitvalsverschijnselen. Vaak trekt het vocht hierna weg, waardoor een aantal functies van de hersenen zich nog kunnen herstellen. In de meeste situaties wordt men opgenomen in een ziekenhuis.
In de eerste dagen na het CVA zal duidelijk worden welke functies zich herstellen en/ of welke functies zijn uitgevallen en wat de restverschijnselen(verlamming, spraakstoornis etc.) zullen zijn.
In het ziekenhuis wordt vaak al begonnen met een revalidatieprogramma. Na het ziekenhuisopname zalmen, afhankelijk van zijn situatie, verder revalideren in een revalidatiecentrum, een verpleeghuis, een stroke unit, terug naar huis gaan of andere woonmogelijkheden moeten zoeken.

BARTHEL INDEX:
De Barthel Index is een scorelijst voor het meten van de activiteiten van het dagelijks leven. (ADL) Het doel van de Barthel Index is het vaststellen van de mate van onafhankelijkheid van hulp. De werkwijze van het invullen is als volgt. Ga per onderwerp na hoe de patiënt scoort, niet alleen de totale score maar ook de score per onderwerp is van belang voor onder andere de begeleiders en/of verzorgende, verpleegkundige en een eventuele overdracht.

De richtlijnen zijn als volgt:
- De Barthel Index moet een registratie zijn van wat de patiënt doet en niet van wat de cliënt zou moeten kunnen.
- Indien de cliënt de behoefte heeft aan controle, dan betekent dat ‘niet onafhankelijkheid’.
- Bewusteloze cliënten scoren op de lijst 0 ook als er geen incontinentie is.
- De middelste scorecategorie veronderstellen dat de cliënt de helft van zijn prestatie zelfstandig levert.
- Om onafhankelijk te zijn, mag de cliënt gebruik maken van hulpmiddelen.

Totaal score: Interpretatie:
0-4 Volledig Hulpbehoevend
5-9 Ernstig Hulpbehoevend
10-14 Heeft wel hulp nodig, kan veel zelf
15-19 Redelijk tot goed zelfstandig
20 Volledig zelfstandig ADL

Hemiplegie
Bij een Hemiplegie is er sprake van een volledige verlamming van een lichaamshelft. Er kan ook sprake zijn van een verlamming waarbij in kleine mate nog wel de mogelijkheid tot bewegen bestaat. Dit wordt dan hemiparese genoemd. Vaak betreft de verlamming zowel de arm en het been of het gezicht. Direct na de CVA zijn de aangedane lichaamsdelen volledig slap. Na verloop van tijd worden ze stijf, waarna zich spasticiteit ontwikkelt.

Afasie
Afasie is een stoornis in het begrijpen en gebruiken van zowel gesproken als geschreven taal. Men heeft moeite met het taalgebruik (spreken en schrijven)

en/of met het taalbegrip (luisteren en lezen).

Taalgebruik
Expressieve of motorische afasie zijn problemen met het taalgebruik. Men begrijpt vaak wel wat er gezegd wordt, maar men kan moeilijk de goede woorden vinden of de juiste klanken vormen. Vaak worden klanken verwisseld, bijvoorbeeld krent in plaats van krant. Het spreken verloopt moeizaam niet vloeiend en in telegramstijl (geen zinnen maar losse woorden). Soms kan men alleen nog ja en nee zeggen, maar men bedoelt dit dan nog vaak omgekeerd. Iets schrijven lukt niet meer. Men weet niet meer welke letters nodig zijn om een woord te vormen.

Taalbegrip
Receptieve of sensorische afasie zijn problemen met het taalbegrip. Men heeft moeite met het begrijpen van wat er gezegd wordt, het lijkt een vreemde taal. Klanken en woorden worden niet meer herkend. Dit geldt ook voor het lezen. Het spreken is meestal wel vloeiend en met een goede intonatie, maar de inhoud is niet goed. Er worden lange zinnen gevormd die uit zinloze woordenreeksen bestaan. Het opzeggen van bepaalde vroeger veelgebruikt uitdrukkingen, de dagen van de week en het zingen van sommige liedjes lukt vaak wel. Afasie komt vaak voor na een CVA in de linkerhersenhelft. In het linkergedeelte van de hersenen bevindt zich het taalgebied.

Stoornissen in de waarneming.
De waarneming kan gestoord zijn doordat prikkels niet of onvoldoende worden opgenomen via de zintuigen of doordat de verwerking in de hersenen niet op de juiste manier gebeurt.

Verminderde tastzin
Waarnemingsstoornissen door verminderde tastzin houdt in dat men door de verlamming aan de aangedane zijde weinig of in het geheel niets meer voelt.

Uitval gezichtshelft
Waarnemingsstoornissen door de uitval van een gezichtshelft houdt in dat een gedeelte van situaties niet wordt waargenomen, de verwerking in de hersenen is onderbroken. Men heeft moeite met het zien van voorwerpen of personen links of rechts van het centrum van het gezichtsveld. Dit is ongeveer vergelijkbaar met het dragen van een bril waarvan het rechter of linkerglas is afgedekt met leukoplast. Door het hoofd te draaien kan het ontbrekende gedeelte van het gezichtsveld worden waargenomen. Dit is een vermoeiend proces, men moet er steeds aan denken om het hoofd te draaien om een volledig beeld te krijgen.

Ruimtelijke oriëntatie
Waarnemingsstoornissen door ruimtelijke orientatiestoornissen houdt in dat er moeilijkheden kunnen ontstaan met het waarnemen van de ruimte; het vermogen om afstand, grootte, plaats, snelheid, vorm en de verhouding van delen tot het geheel te schatten. Daardoor kan de werkelijkheid anders gezien worden dan die is. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het uitwijken voor een muur die ver weg is of het opbotsen tegen de deurpost. De omgeving kan als zeer onoverzichtelijk worden ervaren.


Negeren van de aangedane hersenhelft
Mensen die een hersenbloeding hebben gehad, verwaarlozen soms de gehele of een gedeelte van de aangedane lichaamshelft. Deze mensen ervaren de aangedane ledematen niet meer als of ze van henzelf zijn. De ledematen die worden verwaarloosd hoort er niet meer bij en is geen onderdeel meer van het lichaam volgens CVA- patiënten.

Apraxie
Apraxie is een stoornis in de bewegingsactiviteit, deze stoornis maakt het onmogelijk handelingen te doen om een bepaald doel te bereiken. Een voorbeeld hiervan is het niet meer zelf kunnen aan en uitkleden.

Geheugenstoornissen
Er kunnen problemen ontstaan bij het onthouden van namen en tijden, gebeurtenissen en bij het opnemen van [nieuwe] informatie. Daardoor heeft de zorgvrager moeite met het aanleren van nieuwe dingen.

Emotionele stoornissen
De zorgvrager kan eerder zijn evenwicht verliezen, sneller lachen of huilen. Er kan ook sprake zijn van dwangmatig lachen en huilen.

Persevereren
Het komt voor dat de zorgvrager niet meer kan stoppen met een handeling waarmee hij bezig was of hij blijft steeds hetzelfde woord herhalen. Een voorbeeld hiervan is heel de tijd met zijn hand ergens tegen aan tikken.

Gedrag
Bij een CVA in de linkerhersenhelft gaan mensen zich vaak langzaam, voorzichtig en wat onzeker gedragen. Bij een CVA in de rechterhersenhelft gaan mensen vaak eerder snel en impulsief gedragen, mensen kunnen zich dan gedragen alsof ze zich niet bewust zijn van hun tekortkomingen. Ze kunnen hun eigen mogelijkheden en veiligheid slecht beoordelen.

WAT ZIJN DE VERZORGINGSAANDACHTPUNTEN??
Houding en beweging
In de eerste fase zal de behandeling gericht zijn op het grootst mogelijk herstel van de zelfredzaamheid.


Fysiotherapie:
Fysiotherapie zal bestaan uit het helpen versterken van zwakke spieren, het passief bewegen van de verlamde gewrichten. Het zoveel mogelijk inschakelen van de aangedane zijde en het oefenen van de “gezonde kant” die uiteindelijk het meeste werk moet doen. Dit wordt in kleine stapjes gedaan, omdat te veel inspanning het spastische bewegingspatroon doet toenemen.

Stimuleren van verlamde zijde
Het is belangrijk dat de verlamde zijde van het begin af aan gestimuleerd wordt. De verzorgende zal de zorgvrager dan ook via de aangedane zijde moeten benaderen. Als er hulp aangeboden moet worden, moet de verzorgende aan de aangedane zijde gaan staan. De zorgvrager kan gestimuleerd worden regelmatig in de richting van de verlamde kant van zijn lichaam te kijken door bijvoorbeeld de stoel en het bed van de zorgvrager zodanig te verplaatsen dat de zorgvrager zicht met de verlamde zijde in de richting bevindt waar het meeste te zien is. Ook de familie en anderen moeten gestimuleerd worden oom de zorgvrager via de verlamde zijde te benaderen.

Symmetrische houding
Er moet naar gestreefd worden om zoveel mogelijk een symmetrische houding te krijgen. Dit kan door de verlamde zijde te ondersteunen met bijvoorbeeld kussens of door de zorgvrager in bed in een goede houding te leggen op de verlamde zijde. Bij alle activiteiten moet de zorgvrager gestimuleerd worden om zijn aangedane zijde in te schakelen. Dit moet op een gegeven moment routine worden voor de zorgvrager. De verzorgende zal dit voornamelijk moeten stimuleren bij zorgvragers die de aangedane lichaamshelft negeren. Het is belangrijk dat de zorgvrager zo snel mogelijk start met de ADL [Algemene dagelijkse levensbehoeften]. Er moet naar gestreefd worden om deze handelingen tweehandig te oefenen. Belangrijk is dat de handelingen gedaan worden zoals de zorgvrager ze gewend was te doen, de handelingen zijn zo namelijk opgeslagen in de hersenen. Wanneer er begeleiding nodig is bij het staan en het lopen, moet je alert blijven in verband met het gevaar van vallen door onvoldoende stabiliteit. In sommige gevallen blijft de voet slepen of omklappen. De zorgvrager kan ook, als het mogelijk is, bij het lopen gebruik maken van een stok of een drie- of vierpoot. De verlamde arm heeft altijd een goede ondersteuning nodig, de arm moet niet afhangen. Een afhangende arm beïnvloed de totale houding en geeft continu rek aan het schouderkapsel. Waardoor weer andere klachten kunnen ontstaan.

Afasie
Afasie is een taalstoornis, maar in nog bredere zin een communicatie stoornis. De cliënt zal zo veel mogelijk gebruik moeten maken van de communicatiemogelijkheden die nog over zijn.
Met behulp van logopedie kan geprobeerd worden de communicatie uit te breiden door middel van alternatieve manieren. De aangepaste communicatie is moeilijk en er is veel geduld voor nodig. De cliënt kan zich door deze stoornis eenzaam voelen, contacten verminderen en hij merkt steeds weer dat hij zich met moeite kan uiten en dat de ander hem niet begrijpen.

Begrip van taal
De volgende aandachtspunten zijn van belang bij het begrijpen van taal:

- probeer een gesprek te voeren in een rustige omgeving;
- probeer mededelingen zo eenvoudig mogelijk te doen;
- spreek rustig, in korte zinnen, maar wel op een natuurlijke manier;
- vraag één ding tegelijk en wacht dan eerst een reactie af;
- houd er rekening mee dat voornamelijk trefwoorden uit een mededeling begrepen worden, benadruk deze trefwoorden met de stem;
- wijs, als het mogelijk is, aan waarover je spreekt of maak gebaren;
- schrijf eventueel trefwoorden op tijdens een gesprek, maak eventueel eenvoudige tekeningen.

Uiten van taal
De volgende aandachtspunten zijn van belang bij het uiten van taal:
- Stel korte vragen waarop met ‘ja’ of ‘nee’ geantwoord kan worden en wees erop bedacht dat sommige zorgvragers ja en nee verwisselen.
- Blijf stimuleren tot aanwijzen, gebaren, tekenen of schrijven.
- Gebruik taalzakboek, als de zorgvrager dit heeft. Het taalzakboek is een communicatiemiddel en oefenboek waarin woorden en afbeeldingen staan ingedeeld in categorieën.

Het spreekt vanzelf dat bij een verlamming van tong en wang moeilijkheden met de uitspraak ontstaan. Het vormen en articuleren van letters en klanken gaat moeizaam.


Huidverzorging
Door de slechte doorbloeding in de verlamde lichaamshelft ontstaat er bij druk snel decubitus. Door de gevoelloosheid worden warmte, kou en huiddefecten niet gevoeld. De huid kan gemakkelijk beschadigen en wond kan ongemerkt steeds groter worden. Goede controle van de huid is van erg belang. Bij het gebruik van hulpmiddelen mag de huid niet geïrriteerd raken door knellende randen.

Gezichtsvermogen
Er kunnen gezichtsveldenbeperkingen zijn. Rechstzijdig verlamden hebben vaak een rechtszijdige uitval van het gezichtsveld, linkszijdige verlamden hebben vaak een linkszijdige uitval van het gezichtsveld.
Het is belangrijk hier rekening mee te houden.
Zorg dat de cliënt je kan zien en plaats voorwerpen op een plek waar hij/zij het kan zien.
Of als het mogelijk is, kan de zorgvrager extra gestimuleerd worden om zijn hoofd te draaien, zodat hij een totaalbeeld kan waarnemen. Niet iedereen doet dit automatisch of gaat automatisch na of hij niets gemist heeft.
Ook hebben ze last met afstanden inschatten, de ruimtelijke waarneming. Bijvoorbeeld als ze koffie inschenken.

Mondverzorging
Wanneer de zorgvrager door verlamming zijn tong minder kan bewegen zal hij tussendoor onvoldoende zijn mondholte en tanden kunnen reinigen. Daarbij komt nog dat een kant van de mond niet of nauwelijks gevoeld wordt, zodat etensresten in de wangzak zouden kunnen blijven zitten zonder dat de zorgvrager het merkt. Is er sprake van een totaal negeren van de aangedane zijde, dan kan het zijn dat de zorgvrager ook die helft van het mondgebied niet of slecht verzorgt.
Een goede mondverzorging is daarom van belang, zoals mondspoelen na de maaltijd en regelmatig tandenpoetsen. Stimuleer de zorgvrager zo nodig en attendeer hem erop dat hij de gehele mond goed moet reinigen.


Geheugen
Is er sprake van een beperkte geheugencapaciteit, dan kan dit inhouden dat de cliënt slechts delen van een mededeling kan onthouden en uitvoeren. Het is dus goed om mededelingen kort en krachtig te formuleren en niet te veel informatie in één keer te geven. Probeer zoveel mogelijk geheugensteuntjes in te bouwen, maak eventueel gebruik van een agenda.

Apraxie
Wanneer deze stoornis zich uit in het aankleden, dan kun je de zorgvrager helpen door de kleding al op een bepaalde manier klaar te leggen. Als je bij het aankleden aanwezig bent, moet je de cliënt stap voor stap nauwkeurig zeggen wat die goed en fout doet. Wacht niet tot hij/zij klaar is. Als hij/zij iets fout doet laat hem/haar eerst verbeteren. Pas als de cliënt het niet weet geef je een aanwijzing. Probeer commentaar positief te houden. Verdeel een opdracht of taak in eenvoudige stappen.

Emoties
De cliënt kan gedeeltelijk verlies vertonen van zijn emotionele controle. Hij kan plotseling lachen of zonder duidelijke reden in huilen overgaan (dwangmatig lachen of huilen). Het is van groot belang om het onderscheid te weten tussen echt verdriet en dwangmatig huilen. In het eerste geval is het belangrijk om aandacht en warmte te geven en in het tweede geval kun je het beste de zorgvrager proberen af te leiden om het gedrag te doorbreken.

Psychosociaal functioneren
Het getroffen worden door een CVA is een geheel onverwachte gebeurtenis die een diepgaande invloed heeft op het leven van de zorgvrager. Het CVA heeft een einde gemaakt aan alles wat voorheen zo gewoon was. De zorgvrager wordt geconfronteerd met allerlei beperkingen. Gevoelens van onmacht kunnen zich soms in agressiviteit ontladen.
Wanneer de zorgvrager een afasie heeft, komt er nog bij dat emoties en gedachten moeilijk onder worden te brengen zijn. Reacties als driftig worden, prikkelbaar zijn of in paniek raken kunnen dan voorkomen. Ook kan de zorgvager zich juist terugtrekken en zich afzonderen. Het is goed om stil te staan bij het onvermogen van de zorgvrager, om begrip en geduld op te brengen, maar ook om te kunnen aansluiten bij het gezonde en niet beschadigde deel, zodat de resterende mogelijkheden zo optimaal mogelijk zullen worden gebruikt.