Epidural Spinal Electro Stimulation

Inleiding In deze scriptie wil ik proberen om uitleg te geven over ESES. Het is een vrij ingewikkeld onderwerp, toch zal ik proberen doormiddel van enkele voorbeelden en theorie dit onderwerp te verduidelijken. Helaas moet de kennis voor sommige deelonderwerpen zo groot en diepgaand zijn, dat ik niet alle onderwerpen heb kunnen verklaren. Toch probeer ik duidelijkheid te scheppen in dit onderwerp. Ik heb dit gedaan door enkele kritische vragen te stellen en het antwoord even zo kritisch te formuleren. Deze scriptie heeft als onderwerp ESES. Een middel om pijn te bestrijden. Maar wat is pijn nu eigenlijk, en wat is er zo specifiek aan pijn bij CPRS II. (Dit vermeld ik omdat dit eigenlijk de aanleiding is tot het schrijven van deze scriptie) Op de volgende bladzijdes zal ik zo kort mogelijk proberen te vertellen wat pijn nu inhoud en wat ESES is. Pijn Pijn is een natuurlijk mechanisme om het lichaam te beschermen tegen schadelijke prikkels. Het is een waarschuwingssignaal dat we nodig hebben om te kunnen overleven. Doordat de informatie aan de hersenen doorgegeven wordt, kunnen we op de pijnprikkel reageren. Zo kunnen we verdere verwonding stoppen door het verwonde lichaamsdeel niet verder meer te gebruiken. Pijn zorgt ook voor een terugtrek reflex van pijnlijke stimuli, waardoor verdere schade ook weer voorkomen wordt. Pijn martelt ons, maar de pijnreceptoren zijn wel degelijk van levensbelang. Mensen die geen pijn voelen, leven doorgaans ook niet erg lang. Pijn wordt onderverdeeld in acute en chronische pijn. We spreken van acute pijn als de pijn veroorzaakt is door weefselbeschadiging, waarbij de pijnprikkel de ernst van de gevoelde pijn bepaalt. De pijn verdwijnt weer als de beschadiging hersteld is. Het is een normale sensatie in het zenuwstelsel die ons erop attent maakt dat je een letsel opgelopen hebt en dat je voor jezelf moet zorgen. Chronische pijn daarentegen is pijn die gezien de aard van de oorzakelijke beschadiging langer blijft aanhouden dan te verwachten zou zijn. Het zenuwstelsel blijft maar pijnsignalen doorgeven terwijl daar helemaal geen aanleiding voor is. Soms is er dus helemaal geen duidelijk aanwijsbare oorzaak. De pijn begint wel als acute pijn, maar de pijn blijft aanhouden als de schade al hersteld is. Chronische pijn heeft geen signaalwaarde meer, maar belemmert ons in ons functioneren. Er wordt van chronische pijn gesproken als de pijn langer dan zes maanden aanwezig is. Weefselbeschadiging wordt waargenomen door de nociceptoren, de kale zenuwuiteinden van de A-delta en C-vezels. In ons lichaam bevinden zich vele pijnreceptoren (nociceptoren) die wachten tot ze gestimuleerd worden door de ervaring van weefselschade. Bijna al het weefsel in ons lichaam bevat vele van deze zintuiglijke receptoren. Ze zijn verbonden met zenuwen in het centrale zenuwstelsel waardoor ze zo de informatie van de verwonding door kunnen geven. Nociceptieve pijn kan worden onderverdeeld in twee typen: gelokaliseerd en diffuus. Gelokaliseerde pijn is scherp en vormt een snelle reactie. Hierbij spelen voornamelijk de ‘dikke’, gemyeliniseerde A-delta vezels een rol die zorgen voor een snelle geleiding van de pijnprikkel. Deze reageren op mechanische, thermische, en elektrische stimulatie. Diffuse pijn is een langzame reactie waarbij vooral de ‘dunne’, ongemyeliniseerde C-vezels werkzaam zijn. Ze reageren op alle schadelijke stimuli, en worden ook beïnvloed door de stoffen die vrijkomen op de plek waar pijnprikkels ontstaan, waaronder noradrenaline, serotonine, prostaglandine, bradykinine en substantie-P. De sensorische vezels transporteren de pijnprikkels naar de dorsale hoorn van het ruggenmerg (of eindigen in de trigeminuskern), en via opstijgende banen bereiken de pijnsignalen de thalamus, de cortex en het limbisch systeem. Bij CRPS II, voorheen bekend als posttraumatische dystrofie, de aanleiding tot het schrijven van deze scriptie, is er sprake van neuropathische pijn. Het gaat om een brandende pijn. Het zenuwstelsel speelt een belangrijke rol in het gewaarworden en beleven van pijn. Beschadigingen en/of veranderingen in de functie van het zenuwstelsel kunnen dan ook leiden tot pijnproblemen. Je kunt het vergelijken met het continu afgaan van een vals alarm. Neurogene of neuropathische pijn is een chronische pijn waarbij geen direct verband met weefselbeschadiging meer is. De pijn is meestal brandend en tintelend van aard en vaak is er sprake van ‘aanrakingspijn’, waarbij het aanraken van de betreffende huidgebieden als onaangenaam of pijnlijk wordt ervaren. Als gevolg van schade aan het zenuwstelsel kunnen aldus verschillende aandoeningen optreden waarvan CRPS II er een van is. Het is nog niet helemaal zeker of er daadwerkelijk een beschadiging aanwezig is, maar wel zeker is dat het zenuwstelsel niet functioneert zoals het moet functioneren. Neuropathische pijn reageert in het algemeen niet goed op de gewone pijnstillers zoals paracetamol of aspirine. Het wordt meestal behandeld met middelen die ook voor de behandeling van depressie of epilepsie worden gebruikt. Om aan te geven hoe ernstig de pijn is, bestaat er de McGill Pain Index (figuur a.1). Het laat verschillende vormen van pijn zien en met name hoe deze tot elkaar verhouden. Brandende pijn ( = 'causalgia') staat erg hoog op de balk (iets meer dan 40). Dit betekent dat mensen met CPRS II een pijn ervaren die de meest pijnlijke vorm is van chronische pijn. Figuur a.1 De McGill Pain Index. 'Causalgia', of tewel 'brandende pijn' is de ergste vorm van chronische pijn.
Hoofdstuk 1 § 1.1.1 Wat is Epidural Spinal Electro Stimulation? Het is eigenlijk wat de naam aangeeft. Epidurale = in de epidurale ruimte Spinale = het ruggenmerg Electro = elektriciteit/stroom Stimulatie = prikkeling, toediening
ESES = Elektrische prikkeling in de epidurale ruimte van het ruggenmerg
Wat er dus gebeurt: in het ruggenmerg bevinden zich de zenuwen voor het hele lichaam in de epidurale ruimte (figuur 1.1) van het ruggenmerg liggen deze zenuwen en deze worden dus gestimuleerd/geprikkeld door toediening van stroom. Het woord ESES is hierboven nu uitgelegd. Maar een woord kan dit niet doen. Daarvoor heb je materie nodig. Deze materie bestaat uit een elektrode, een connectiestuk, bekabeling en een batterij. Al deze materialen worden onderhuids gebracht door middel van een operatie. Tijdens deze operatie wordt de patiënt niet volledig verdoofd. Dit omdat de chirurg moet bepalen of de elektrode, hier draait het uiteindelijk allemaal om, op de juiste plaats zit. Het bepalen gebeurt door middel van een stimulatie. De patiënt kan dan aangeven of de elektrode goed zit, dit is wanneer er een aangename prikkeling ontstaat, of fout zit. Dit is het geval wanneer er spasmen ontstaan. Hierbij worden niet de ‘pijnzenuwenen’ geraakt, maar de ‘spierzenuwen’. Het gevolg is dat het lichaamsdeel ongecontroleerde bewegingen gaat maken, doordat de zenuwen de spieren aansporen zich samen te knijpen. Net zoals je verschillende soorten elektriciteitsdraden hebt, heb je ook verschillende soorten elektroden. Zo heb je plaatjeselektrodes en elektrodes zonder plaatje. Dit plaatje zorgt ervoor dat de elektrode beter op zijn plaats blijft zitten. Het grootste verschil zit echter in de plaatsing van de elektrode. Sacraal, lumbaal, thoracaal, of cervicaal. Sacraal wil zeggen dat de electrode in het onderste deel van de ruggengraat zit. Het zogenoemde sacrale gedeelte. Hier heb je vijf paar dermatomen. (zie figuur 1.1). In het blauwe gebied, het lumbale gedeelte, heb je ook vijf paar dermatomen. Deze dermatomen worden ook wel lendezenuwen genoemd. De dermatomen daarboven worden thoracaal genoemd. In dit gebied heb je twaalf paar dermatomen of borstzenuwen. Overigens worden al deze dermatomen of zenuwbanen aangegeven met de eerste letter van het gedeelte en vervolgens het cijfer van de bedoelde dermatoom. Als laatste en bovenste dermatomen heb je het cervicale gedeelte. In dit gebied heb je acht paar zenuwbanen. Het cervicale gedeelte wordt ook wel hals gebied genoemd. Als de elektrode dus op een van deze plaatsen ingebracht wordt, dan heeft dit tot gevolg dat het gebied waar deze zenuw loopt verdooft wordt. De pijn die normaal gesproken door de zenuw naar de hersenen loopt wordt dan omgevormd door de elektrode, zodat de hersenen het signaal als goed, geen pijn, herkenen. Voor de stimulatie heb je ook een connectiestuk nodig. Dit connectiestuk verbindt de elektrode met, in het definitieve geval, de batterij. Voor deze verbindingen is bekabeling nodig. Deze bekabeling is de verbinding tussen de elektrode en het connectiestuk, of tussen het connectiestuk en de batterij. De bekabeling tussen de elektrode en het connectiestuk wordt ook wel extensie genoemd. De batterij gaat afhankelijk van de manier waarop, door de patiënt zelf, gestimuleerd wordt tussen de een en drie jaar mee. Na deze periode merkt de patiënt dat de stimulatie weg begint te vallen. Het gevoel dat de patiënt moet voelen, verdwijnt. Voordat de patiënt dit merkt kan er echter een periode van enkele weken tot maanden over heen gaan, omdat de elektrode ervoor heeft gezorgd dat de pijn zover onderdrukt wordt dat de hersenen de pijn niet meteen weer herkenen. Bij deze methode wordt gebruik gemaakt van een of twee elektroden. Deze elektrode bevat vier polen. Elk van deze polen kan met een negatieve of positieve lading meegeven. Bovendien kan doormiddel van de externe stimulator de amplitude verhoogd of verlaagd worden. Op de elektrode zitten vier polen. Dit wil niet zeggen dat al deze polen open moeten staan. Afhankelijk van de stimulatiemethode gebruikt men twee, drie of vier polen. Daarnaast bestaat de mogelijkheid ook dat er twee elektroden worden ingebracht. Met deze methode kan je dus een groter gebied stimuleren, omdat je nu maximaal acht polen tot je beschikking hebt. Als je al deze inschakelt kan je dus enkele dermatomen in een keer verdoven. Het nadeel van deze methode is echter dat de stimulatie alleen kan werken wanneer het een groot pijngebied betreft. Als het een enkele dermatoom betreft wordt gekozen voor een enkele elektrode, omdat hiermee nauwkeurige gestimuleerd kan worden. Al is dit niet helemaal waar, omdat men bij een dubbele elektrode ook polen uit kan schakelen zodat sommige dermatomen wel en andere niet gestimuleerd worden. Naast deze methode heb je nog enkele methodes. Het basisprincipe is hierboven echter uitgelegd. Het enige verschil is de manier waarop en waar het geplaatst wordt. Hoofdstuk 2 § 2.1.1 Hoe werkt Epidural Spinal Electro Stimulation? Kort weergegeven komt het op het volgende neer: Het principe van ESES is Counterstimulation, dus ‘tegenstimulatie’ van zenuwen. Het is als volgt bij pijn. Er is aangetast weefsel, ontstekingen, slechte doorbloeding, zuurstoftekort die pijn veroorzaken. De somatosensorische zenuwen, de zenuwen voor tast, druk, pijn, krijgen van de nociceptoren (de pijnreceptoren) continu informatie die naar de hersenen moet om zo vanuit de hersenen mechanismen op gang te brengen die voor pijnreductie zorgen. Er gaan dus continu pijnprikkels via de zenuwen naar het ruggenmerg. Bij de stimulatie wordt er op het niveau van het ruggenmerg geblokt, dus: de informatie die vanuit het pijngebied komt, wordt tegen gehouden/geneutraliseerd door de stroom. Counterstimulation kan je ook begrijpen door het volgende: als je je stoot doet dat pijn, wat doe je als eerste? Je wrijft over de plek en de pijn wordt minder. Dit is ook counterstimulatie. Hetzelfde doet de elektrode op het niveau van het ruggenmerg. Je dient extra stimulatie toe, je stimuleert tegen de zenuw in en de hersenen interpreteren de binnenkomende informatie, want het is niet zo dat de informatie tegengehouden wordt, het gaat wel naar de hersenen, niet meer als pijn of in ieder geval niet meer als ernstige pijn. De perceptie van pijn vermindert dus. De hersenen interpreteren alle binnenkomende signalen uit het pijngebied als ‘pijn’ doordat er veranderingen zijn op het niveau van ruggenmerg en hersenen, de signalen worden dus als het ware geneutraliseerd in de mate van het mogelijke zodat ze niet meer als ‘pijn’ gezien worden. Waarschijnlijk is het effect van het Epidural Spinal Electro Stimulation te danken aan een spectrum van verschillende werkingsmechanismen. De nadruk hier ligt op ‘waarschijnlijk’. De huidige ontwikkelingen zijn nog in een zodanig stadium dat men nog niet met zekerheid kan zeggen dat het deze werkingsmechanismen zijn. De werkingsmechanismen waar men op het moment van uitgaat vernoem ik hieronder. Na deze opsomming worden enkele verklaard. § GABA-activiteit § Geleidingsblok tractus spinothalamicus § Perifere zenuwen (antidrome stimulatie) § Centrale mechanismen (activatie centrale sympathicusremmende mechanismen en remming van pijnregulerende systemen op supraspinaal niveau) § 2.1.2 GABA-activiteit De sleutelwoorden bij GABA-activiteit zijn neurotransmitters en transmitterreceptoren. Dit vergt uitleg. Neurotransmitters zijn chemische synapsen. Chemische synapsen verschillen van elektrische synapsen door de manier waarop ze communiceren. Aan elkaar grenzende cellen kunnen via poriën met elkaar communiceren doormiddel van tunnelproteïnen. Wanneer dit het geval is zijn ze elektrisch gekoppeld, zodat bijvoorbeeld in glad spierweefsel een prikkel van de ene spiercel naar de andere kan woorden doorgegeven. Omdat ze elektrische gekoppeld zijn wordt deze communicatie mogelijkheid ook wel elektrische synaps genoemd. Bij chemische synapsen komen neurotransmitters vrij. De overdracht van de prikkel vindt dus plaats doormiddel van chemische synapsen. De transmitterstoffen die in het zenuwstelsel het meest voorkomen zijn acetylcholine, glutamaat, gamma-aminoboterzuur (GABA) en glycine. Glutamaat komt het meest voor als exciterende transmitter, GABA is een transmitter bij remmende synapsen in de hersenen en glycine is een remmende transmitter in het ruggenmerg. De transmitters worden gevormd in het zogenoemde perikaryon en opgeslagen in verschillende soorten vesikels van de terminale uiteinden. Vaak worden in het perikaryon slechts die enzymen gevormd die voor de opbouw van de transmitterstoffen noodzakelijk zijn. De stoffen worden pas in de eindknoppen gesynthetiseerd. De neurotransmittersrecptoren worden in twee categorieën onderverdeeld: liggend gestuurde ionkanalen en transmitterreceptoren die aan een GTP-bindend eiwit gekoppeld zijn. Om het niet te langdradig te maken beperk ik me tot de liggend gestuurde ionkanalen en dan met name op het GABA effect. Liggend gestuurde kanalen bestaan uit verschillende subeenheden die in de celmembraan liggen. Door de binding van de neurotransmitter aan de specifieke receptor wordt het kanaal voor bepaalde ionen doorlaatbaar. GABA is de meest voorkomende inhiberende transmitter in de hersenen. Deze receptor is een liggend gestuurd ionkanaal die bij activering de instroom van chloride ionen bewerkstelligt. Door de instroom van deze ionen hyperpolariseert de cel en wordt deze geremd. Hyperpolarisatie houdt in dat het potentiaalverschil weer van nul mV terug gaat naar ongeveer –70mV. Doordat dit te lang aanhoudt wordt de cel gehyperpolariseert en wordt er een impuls afgegeven. Met het GABA effect wordt dus de hyperpolarisatie van een cel bedoeld. Dit effect is een natuurlijk proces dat bij ieder mens plaats vind. Maar hoe kan dit nu helpen bij het reduceren van pijn? Dit is heel simpel. Doordat ESES op stroom werkt krijgt de cel telkens een iets te hoge stroomwaarde. Dit heeft tot gevolg dat de cel even gehyperpolariseert wordt en zo een impuls afgeeft. Op deze manier wordt het signaal dat uit het pijngebied komt vervormd tot een signaal dat nog wel pijn aangeeft, maar in mindere mate dan dat het zonder de tussenkomst van dit systeem zou doen. § 2.1.3 Geleidingsblok tractus spinothalamicus Dit geleidingsblok zit tussen het centraal zenuwstelsel en de thalamus. Het zorgt er voor dat alles goed de hersenen binnen komt, het is als het ware een soort tussenversterker. In dit blok komen alle signalen samen die naar de thalamus moeten. Doordat deze plek minder sterke prikkels binnen krijgt uit het pijngebied door de stimulatie, zijn deze prikkels ook niet meer zo sterk. Ze worden even sterk als ander prikkels. Dit heeft tot gevolg dat het signaal geen voorrang krijgt, hierdoor wordt het als een normaal signaal door gegeven aan de thalamus en krijg je dus geen overgevoelige reactie: er worden geen pijnprikkels afgegeven in de hersenen. Perifere zenuwen (antidrome stimulatie) Centrale mechanismen (activatie centrale sympathicusremmende mechanismen en remming van pijnregulerende systemen op supraspinaal niveau) Bovengenoemde leg ik niet uit, of beter gezegd. Kan ik niet uitleggen. Dit is omdat de uitleg die hiervoor nodig is van een dusdanig niveau is dat dit boven de pet van een middelbare scholier gaat. Laat ik het anders zeggen: dit is goed te verklaren, bij ESES, wanneer men een universitaire studie volgt en men in het derde jaar zit. In deze periode kan men dit perfect uitleggen en verklaren. Om me echter geen buil te vallen aan deze moeilijk en uiterst gecompliceerde werkingswijze hou ik het bij deze uitleg.
Hoofdstuk 3 § 3.1.1 Waar kan deze methode bij gebruikt worden? Deze methode wordt gebruikt bij pijnpatiënten. Deze patiënten moeten getest zijn op het daadwerkelijk hebben van pijn doormiddel van een psychologische en lichamelijke test (proefstimulatie). Aangezien dat je verschillende soorten pijn hebt, heb je ook verschillende soorten pijnpatienten. Deze methode wordt vooral gebruikt bij chronisch benigne pijn. Zoals ik al eerder schreef heb je verschillende soorten pijn. Je hebt drie soorten: acute pijn chronisch maligne pijn chronisch benigne pijn
Maar waarom nu speciaal bij chronisch benigne pijn? Om dit te beantwoorden is het nodig om wat kennis te hebben over deze soorten pijn. Dit staat hieronder vermeld. Daarnaast zal ik meteen uitleggen waarom het wel of niet kan, of hoe men dit oplost. § 3.1.2 Acute pijn Bij deze pijnvorm kan je ook weer onderscheidt maken tussen verschillende soorten. De eerste die ik behandel is acute lichamelijke pijn. Voor deze pijn worden medicijnen gebruikt om de pijn te onderdrukken. Het deelonderwerp lichamelijke pijn is ook weer te verdelen in twee sectoren, namelijk: 1) Epikritische pijn (beoordelings-pijn): is een felle gemakkelijk te lokaliseren pijn in een specifiek deel van het lichaam, die wordt veroorzaakt door letsel van buitenaf. Bijvoorbeeld - ik heb me verbrand - ik snijd in mijn vinger - ik stoot me aan een tafelpoot - ik verstuik een gewricht - ik verrek een spier. De functie van deze pijn is dat het voorkomt dat de persoon voort zou doen met datgene waarmee hij bezig is. Deze functie van de pijn is dus levensbeschermend. 2) Protopatische pijn is een doffe, moeilijk te lokaliseren pijn, meestal inwendig, niet rechtstreeks veroorzaakt door een letsel van buitenaf. Deze pijn verspreidt zich over een groot deel van het lichaam. Bijvoorbeeld - buikpijn - pijn in de borst - aangezichtspijn - pijn bij galstenen, nierstenen - barensweeën - pijn bij kankergezwellen die functies beletten van bepaalde organen. Deze pijn is de megafoon van het lichaam: een manier om de hersenen te laten weten dat er met de binnenkant van het lichaam wat mis is. Deze pijn is het gevolg van functiestoornissen en inwendige ziekten. Tegelijk heeft zij als signaalfunctie dat het lichaam moet geholpen worden omdat er een blokkade aanwezig is. Deze twee pijnen behoren tot de acute lichamelijke pijn. Daarnaast is er acute emotionele pijn. Bij deze pijn is er meestal sprake van: 1) Angst: Deze is meestal een gewaarwording bij levensbedreiging (en gaat dus vaak samen met lichamelijke pijn). Bijvoorbeeld - Ik ben bang om te lijden - Ik ben bang om dood te gaan. De functie van deze pijn is dat vanuit de angst de mens levensbeschermend gaat reageren. 2) Verdriet: Dit is een gevoel dat hoort bij elke verlies-ervaring of frustratie-ervaring Bijvoorbeeld: Wanneer ik iets moet afgeven wat ik gehoopt had te kunnen behouden of te kunnen verwerven. De functie van deze pijn is inherent aan het leven. De mens is immers niet almachtig. Ze verwijst me terug naar mijn plaats in het heelal. Vanuit deze acute emotionele pijn-ervaringen kan ik wel kiezen hoe ik er verder mee omga: maak ik me boos, word ik verbitterd, ga ik vechten of trek ik me terug. § 3.1.3 Chronisch maligne pijn Deze pijn is te beschouwen als een kwaadaardige pijn. Hiermee wordt bedoeld dat de pijn rechtstreeks levensbedreigend is, wat niet het geval is bij benigne pijn. Onder maligne pijn verstaat men bijvoorbeeld kankerpijn. Deze pijn geeft aan dat er iets fout zit in het lichaam, een tumor bijvoorbeeld. Door een operatie bestaat de kans dat deze tumor weggenomen kan worden. Zo verdwijnt ook de pijn. Om deze reden worden chronisch maligne pijnpatiënten ook alleen maar met medicijnen behandeld. Eventueel met een pijnpomp, die morfine injecteert tegen de pijn, maar in ieder geval geen ESES. Dit is, hoe triest het ook klinkt, te duur voor deze patiënten: het brengt zijn geld niet op. Bovendien kan de pijn verdwijnen doormiddel van een operatie op bestraling. § 3.1.4 Chronisch benigne pijn Bij deze pijnsoort kan men gebruik maken van ESES. Deze pijn is namelijk goedaardig, in tegenstelling tot maligne pijn. Het grote verschil is eigenlijk dat bij benigne pijn de pijnoorzaak gezocht moet worden bij de zenuwen en niet bij een vreemd lichaamsdeel. Om deze reden kan men dan ook de pijn bestrijden, omdat men zenuwen kan stimuleren doormiddel van stroom. Doordat men dit kan, kan deze pijn bestreden worden door stroom. Hoofdstuk 4 § 4.1.1 De weg naar Epidural Spinal Electro Stimulation Aangezien het ESES een zeer ingrijpende gebeurtenis is, is het een methode waar niet meteen voor gekozen wordt. Er moeten eerst verschillende stadia doorlopen worden, wil men in aanmerking komen voor een ESES. Als men er voor in aanmerking komt is het echter nog niet meteen zeker dat de persoon in kwestie een stimulator krijgt. Alvorens tot neurostimulatie wordt overgegaan, wordt de patiënt volledig doorgelicht door een deskundig, zowel medische als psychologische vakbekwame mensen, team. De behandeling wordt gestart wanneer de patiënt aan de volgende punten voldoet: er is een objectieve basis voor de pijnklacht vastgesteld; ü alle alternatieve therapieën zijn geprobeerd of zijn in dit stadium niet meer acceptabel; ü een psychologische beoordeling is verricht om uit te sluiten dat bij patiënten medicatieverslaving problemen spelen, belangrijke psychiatrische problematiek of persoonlijkheidsstoornissen zijn vast gesteld en er sprake kan zijn van secundaire winst; ü de werkzaamheid van de procedure is technisch aangetoond tijdens een proefperiode; Als echter een van deze punten ontbreekt, wordt van de behandeling afgezien en verder gezocht naar een oplossing om het missende punt op te vullen. Er zijn echter niet altijd oplossingen. Als uit een proefperiode blijkt dat het geen zin heeft, na menig van de arts of uit de praktijk, zal men niet over kunnen gaan tot het implanteren van de definitieve versie. Een oplossing voor dit probleem bestaat niet, tenzij dat je verder gaat op de weg. Je komt dan bij een medicatiepomp terecht. Voordat er echter ook maar aan het woord ESES gedacht wordt, moet er een juiste diagnose gesteld worden. een diagnose die essentieel is voor de therapie die moet worden toegepast. Voor een correcte diagnose van een bepaalde pijnklacht, dient men de geschiedenis van de patiënt, de fysische en psychologische bevindingen en de diagnostische testen grondig te evalueren. Het therapeutisch doel kan dan worden vastgesteld, zodat een realistisch beeld naar de patiënt toe geschetst kan worden. De eerste stap op de ladder. De artsen, in het prille begin meestal de huisarts en in latere stadia een deskundige, passen de zogenoemde orale medicatie therapie toe. Bij deze therapie begint met gewoonlijk met het toedienen van zogenoemde NSAIDS (Niet Steroïdale Anti-Inflammatoire Drugs) en evolueert men, in functie van de pathologie en het resultaat, naar spierrelaxerende middelen, antidepressiva en anticonvulsiva. Deze medicatie wordt geoptimaliseerd zodat het therapeutisch doel bereikt wordt, en indien nodig, om een agressievere fysische therapie aanvaardbaar te maken. Bovengenoemde stap is de eerste stap op de ladder die in totaal zeven treden kent. Hoe hoger hoe sterker de medicatie is om de pijn, gedeeltelijk of geheel, de baas te blijven. Stap twee op de ladder wordt therapeutische zenuwinfiltratie genoemd. Een infiltratie bestaat uit het inspuiten van pijnstillende medicaties ter hoogte van spieren, gewrichten, zenuwen of zenuwknopen, met als doel de pijn te verminderen of in ieder geval draagbaar te maken. Door het toevoegen van ontstekingsremmers kan een ontstekingspijn geheel verdwijnen. In ieder geval is het doel van infiltraties de mobiliteit van de patiënt te verhogen zodat het lichamelijk revalideren makkelijker verloopt. De stappen die nu volgen krijgen de meeste mensen niet mee te maken. Dit punt is voor de gemiddelde persoon het ‘hoogst haalbare’ op de therapeutische ladder. De stappen die nu volgen zijn slechts beschikbaar voor enkele personen. De behandelingskosten zullen vanaf nu dan ook per stap stijgen. De derde stap is fysische rehabilitatie. Bij deze therapie voegt men aan voorgaande therapieën iets toe. Men poogt via fysische revalidatietechnieken de pijn van de patiënt te reduceren: massage, TENS, warmtetherapie, het oprekken van de betrokken lichaamsdelen/spieren, passieve en actieve mobilisatie moeten het functionering niveau van de patiënt omhoog brengen, zodat de patiënt zich verder kan aanpassen aan zijn of haar normale leven. (TENS: Transcutane elektrische neurostimulatie, is een vorm van elektrotherapie bij chronische pijnpatiënten. Het is een non-invasieve vorm van symptomatische pijnbestrijding, waarbij stimulatie van zenuwen plaatsvindt via op de huid aangebrachte elektroden. TENS wordt toegepast met behulp van een apparaatje en is eenvoudig door de patiënt zelf uit te voeren na instructie en proefbehandeling door een medicus.) De volgende stap is een heelkundig ingrijpend. Dit gebeurt wanneer de pijnklacht van de patiënt niet onder controle komt met conservatieve middelen. Samen met de klinische testen kunnen technische onderzoeken, zoals NMR en diagnostische zenuwinfiltraties de anatomische afwijking aantonen. Patiënten waarbij deze afwijking duidelijk gecorreleerd is met hun pijnklacht, kunnen kandidaat zijn voor een heelkundig ingrijpen. Een chirurgisch ingrijpen dient meestal overwogen te worden ten opzichte van verder stappen die ondernomen worden op de therapeutische ladder. Stap vijf is orale opiaten. De ernst van de pijnklacht, eerder dan zijn oorsprong, vormt de basis tot het toedienen van morfine en zijn afgeleiden. De dosis wordt in die mate aangepast totdat pijn vermindering optreedt, zonder dat hierbij schadelijke nevenwerkingen bij ontstaan. Als al deze stappen niet gewerkt hebben, of niet het verwachte resultaat hebben, belandt men bij de minimaal invasieve pijntherapie. De stappen hiervoor kunnen gefaald hebben, omdat de artsen het pijncentrum niet volledig kunnen lokaliseren of omdat het zenuwstelsel zelf de zwakste schakel is. De behandeling die men dan kan toepassen is ESES, een zogenoemde intrathecale pijntherapie. Tenslotte, als er helemaal niets meer werkt, kan met het laatste redmiddel grijpen. Neuroablatieve therapie. Deze therapie wordt echter niet frequent toegepast omdat deze methode niet steeds het gewenste resultaat geven en nevenwerkingen tot gevolg kunnen hebben.
Hoofdstuk 5 § 5.1.1 Wat zijn de voor- en nadelen van deze methode? Net zoals bij medicijnen zitten er voor- en nadelen aan deze methode. Het grootste voordeel is natuurlijk dat het de pijn bestrijdt bij zijn wortels. Door juist op de zenuwen in te springen, en niet op het pijngebied, is deze methode in staat om de pijn meer te reduceren dan dat met medicijnen mogelijk is. Een positief neveneffect is dat de doorbloeding beter wordt in het pijngebied. Dit kan ook lijden tot pijnreducering, maar dit is niet de manier om de meeste pijnvermindering te krijgen. Een zeer groot voordeel van deze methode boven medicijnen is, dat het niet giftig is. Hierdoor wordt je lichaam gespaard van heftige, chemische aanvallen. Ook blijft je lever hierdoor schoon en dit is erg belangrijk voor je verdere leven. Immers, wanneer je geneest met medicijnen blijven de giftige stoffen in je lichaam. Dit kan leiden tot ziektes of afwijkingen aan de volgende generatie, met alle vervelende gevolgen van dien. Nog een groot voordeel van ESES is dat wanneer het mislukt de patiënt niet verder achteruit is gegaan, vergeleken met zijn eerste afspraak bij de arts. Zitten er dan geen nadelen aan deze methode? Jazeker wel, en misschien nog wel gevaarlijkere dan aan medicijnen. ESES moet doormiddel van een operatie ingebracht worden. Voordat het definitief in gebruik kan worden genomen, zijn er op zijn minst twee operaties nodig. (Een voor de proefstimulatie en een voor de definitieve versie) Operaties brengen de nodige risico’s met zich mee. Ook al is de patiënt niet volledig verdoofd, toch kan de verdoving vervelende gevolgen op de patiënt hebben, zeker wanneer deze al veel operaties met narcose achter de rug heeft. Hierbij moet namelijk een hoger dosis gebruikt worden om de patiënt weg te krijgen. Hoe hoger de dosis, hoe groter de kans wordt dat de patiënt, of niet meer bij komt, of schade overhoudt aan de operatie. Daarnaast is het nadeel van een operatie dat je altijd een lidteken blijft zien. De nadelen van de methode moeten binnenin gezocht worden, in het lichaam. Zo kan de elektrode bijvoorbeeld breken. Dit heeft tot gevolg dat de patiënt geen stimulatie, dus ook geen pijnreducering, meer heeft. Een ander effect dat in deze situatie kan voorkomen is dat de patiënt te veel stroom krijgt. Het gevolg van dit is dat de zenuwen overgestimuleerd worden. Dit lijdt tot het tegenover gestelde effect van de stimulator. Doordat de zenuwbanen namelijk overgestimuleerd worden, gaat de zenuw niet meer reageren op de stroom. En dus heeft de patiënt weer geen pijnreducering. Het overstimuleren kan overigens ook gebeuren wanneer de patiënt te veel stimuleert, met een te hoge frequentie en amplitude. Een ander nadeel van deze methode is dat het niet altijd werkt. Ook al zijn er verschillende methodes, het hoeft niet bij iedereen te werken. In deze gevallen is er niets te doen voor de arts. Omdat de methode niet werkt is het ook niet zinvol om de elektrode te plaatsen. De enige optie die er voor de patiënt dan nog is, is een morfinepomp. Het nadeel van deze methode echter is weer dat dit ook niet altijd hoeft te werken. Een ander bijkomend verschijnsel is dat de patiënt niet tegen de morfine kan, met gevolg dat zijn leven zinloos is geworden. Ik bedoel hiermee te zeggen dat de patiënt zijn normale leven niet meer kan uitvoeren. Doordat hij zulke extreme reacties geeft op de morfine kan hij zijn normale levenspatroon niet meer oppakken. Het voordeel van ESES dan weer is dat er bij deze methode voor de patiënt niets aan zijn levenspatroon hoeft te veranderen. Hoofdstuk 6 § 6.1.1 CRPS II Deze deelvraag is tot stand gekomen doordat het onderwerp in mijn geval veel te maken heeft met CRPS II. Mijn zus heeft dit en om de pijn te bestrijden is bij haar ESES ingebracht. Allereerst zal ik uitleggen wat CPRS II is en vervolgens zal ik de deelvraag beantwoorden. § 6.1.2 Wat is CRPS II? CRPS II is een progressieve ziekte van het autonome zenuwstelsel dat op kan treden na een simpel/klein trauma als bijvoorbeeld een kneuzing of botbreuk, een verwonding, of operatie aan een van de vier extremiteiten. Het gaat hierbij dus om een arm, been, hand of voet. Het aangedane lichaamsdeel is pijnlijk, stijf, gezwollen en verkleurd door een stoornis in het genezingsproces. Pijn staat bij de ziekte centraal en leidt in sommige gevallen tot een ernstige mate van invaliditeit. Om enig inzicht in de ziekte te krijgen, zullen achtereenvolgens de mogelijke oorzaken, de symptomen/klachten, de diagnose, en de fasen van de ziekte besproken worden. CRPS II moet zo snel mogelijk behandeld worden om ernstige complicaties te voorkomen. Een eventuele onderliggende oorzaak (bijvoorbeeld een botsplinter of een ontsteking) moet worden weggenomen. Bij de behandeling zijn vaak verschillende specialisten en paramedici betrokken. Het gaat dan meestal om de chirurg, neuroloog, anesthesist, fysiotherapeut en revalidatiearts. Pijnbestrijding bij CRPS II beslaat het grootste deel van de gehele behandeling. Patiënten lijden vaak aan hevige pijn. Dit kan vermindering van de kwaliteit van leven met zich meebrengen. CRPS II patiënten zijn ernstig beperkt in hun bestaan en psychologische ondersteuning bij de behandeling van de klachten moet dan ook zeker overwogen worden. De psyche beïnvloedt de pijnklachten en omgekeerd. De pijnprikkel op zich kan de dystrofie onderhouden en zelfs verergeren. Daarom moet aan de pijnbestrijding ruime aandacht worden besteed. Naast farmacotherapie is fysiotherapie ook een erg belangrijk onderdeel van de behandeling. Fysiotherapie moet het ledemaat soepel houden en kan ook pijnverlichtend werken, zolang de pijngrens maar niet overschreden wordt. Als de patiënt minder pijn heeft, moet hij het ledemaat gebruiken, op de andere momenten is rust erg belangrijk. Ook kan het complicaties als een spitsvoet, botontkalking, atrofie en dergelijke voorkomen. Een goede pijnbestrijding heeft invloed op de mate waarin de patiënt de adviezen van fysiotherapie opvolgt. Als men veel pijn heeft, zal het ook erg moeilijk zijn om de oefeningen te doen omdat de oefeningen op zichzelf vaak al voor verergering in de pijn zorgen. Een goede begeleiding is dan ook erg belangrijk, met name bij chronische CRPS II patiënten § 6.2.1 Farmacotherapie bij CRPS II Pijnbestrijding bij CRPS II is moeilijk omdat de pijn vaak niet op de gewone pijnstillers reageert. De therapie gaat van licht naar zwaarder. Medicijnen worden met elkaar gecombineerd om zo een groter effect te krijgen. 1. Naast voldoende rust zijn de eerste medicijnen die geprobeerd worden medicijnen die de vorming van vrije radicalen in de weefsels tegengaan en de zuurstofopname in het CRPS II gebied verbeteren: DMSO (Dimethylsulfoxide), dit wordt in de vorm van zalf voorgeschreven en moet een aantal keren per dag op het aangedane deel gewreven worden. DMSO dringt door de huid naar binnen, lost het bovenste laagje van de huid op en bindt zich aan de vochtmoleculen om er zo voor te zorgen dat deze afgevoerd worden. Acetylcysteïne is een middel wat eigenlijk gebruikt wordt bij onder andere bronchitis om deze patiënten makkelijker slijm op te laten hoesten doordat het dik slijm dunner maakt. Het blijkt ook een effect te hebben bij CRPS II omdat het voor meer zuurstof zorgt in de weefsels. Mannitol, na intraveneuze toediening trekt mannitol water aan (= osmotische werking). Hierdoor kunnen vochtophopingen in het lichaam worden bestreden. Een Mannitol-behandeling duurt meestal 7 tot 10 dagen en een ziekenhuisopname is hiervoor noodzakelijk. Doordat het een vrij agressief medicijn is, moet er een subclavia-catheter of hugularis-catheter ingebracht worden. Vaak heeft het bloeddrukdaling of juist bloeddrukverhoging en overmatig plassen tot gevolg. Dit brengt weer met zich mee dat regelmatig het natrium-kalium gehalte gecontroleerd moet worden. Zolang het infuus loopt, moet de patiënt dan ook onder medische controle staan. 2. Tevens gaat men de ontstekingsreacties tegen door middel van NSAID's. Dit zijn 'niet steroïdale anti-inflammatoire drugs'. Ze behoren tot de groep van niet-morfine-achtige pijnstillers (niet-opioïden). Deze medicijnen remmen de productie van prostaglandinen in het lichaam. Hierdoor worden pijn (= analgetische werking), koorts (= antipyretische werking) en een ontsteking (= antiflogistische of anti-inflammatoire werking) onderdrukt. Nadeel is wel dat veel van deze medicijnen de bloedstolling vertragen en daardoor de bloedingstijd ook verlengen. 3. Bij neuropathische pijnklachten zoals aanrakingspijn, worden serotonine en noradrenaline re-uptake-remmers gebruikt: tricyclische antidepressiva, anti-epileptica). Hoewel deze medicijnen dus oorspronkelijk voor andere aandoeningen gebruikt worden, hebben ze ook een effect op de pijn bij CRPS II. Bij pijnlijke krampen kan Magnesiumpoeder of Baclofen worden voorgeschreven. Deze verlagen de activiteit van de motorische zenuwen waardoor de spieren zich ontspannen. 4. Verder worden er medicijnen gebruikt die het regelmechanisme van de bloedvaten beïnvloeden. Bij warme CRPS II staan de bloedvaten in het CRPS II gebied te ver open en bij koude dystrofie zijn de vaten juist verkrampt. Voorbeelden van medicijnen die gebruikt worden zijn Ketanserine, Calciumantogonisten en Alfablokkers. Bij sommige mensen hebben deze middelen een gunstig effect op de CRPS II. Bij de zogenaamde koude dystrofie is een betere doorbloeding van het aangedane lichaamsdeel een belangrijk doel. Hiervoor kunnen medicijnen als Isoptin of Adalat worden voorgeschreven. Deze middelen verhogen de bloeddoorstroming en zuurstofvoorziening in de weefsels doordat ze de perifere vaten verder open zetten. Heeft vaak als bijwerking wel dat er hypotensie ontstaat
5. Als de NSAID's niet voldoende helpen, kunnen deze medicijnen gecombineerd worden met paracetamol. Deze kan de werking van de NSAID's versterken. Als dit onvoldoende resultaat heeft, kunnen de opioïde-achtige stoffen voorgeschreven worden. Het zijn centraal werkende pijnstillers die bepaalde delen van het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg) remmen. Behandeling van pijn door opioïden is niet verslavend, in tegenstelling tot wat veel mensen denken. Opioïde pijnstillers worden onderverdeeld in: Opiaat-agonisten, waaronder de opium-alkaloïden: Morfine en Codeïne en synthetische opiaat- …...agonisten, zoals Methadon en Fentanyl (2) Partiële opiaat-agonisten/antagonisten, zoals Nalbufine en Pentazocine. Dit medicijn is een …...opiaat-agonist die de opiaat-receptoren in de hersenen stimuleert en een sterk pijnstillende …...werking heeft . Het nadeel van deze opioïde pijnstillers is dat mensen vaak sufheid, …...misselijkheid, duizelingen, hoofdpijn, droge mond en .andere vervelende bijwerkingen ervaren. 6. Als de pijnklachten blijven bestaan, kan de pijnbestrijding plaatsvinden via intrathecale pijntherapie. Hiervoor wordt een katheter bij het ruggenmerg ingebracht, in de intrathecale ruimte, en wordt een medicatieresevoir in de buikwand of de rug geplaatst (figuur 6.1). Deze intrathecale pijnpomp remt de pijn door een kleine hoeveelheid pijnonderdrukkende medicatie (bijvoorbeeld morfine) in de intrathecale ruimte rond het ruggenmerg toe te dienen. Deze medicatie bindt op pijnreceptoren in het ruggenmerg en hierdoor wordt onder andere het vrijkomen van substantie P (die een rol speelt in de transmissie van pijn) afgeremd.
§ 6.3.1 Andere manieren van pijnbestrijding bij CRPS II 1. Bij CRPS II speelt het onwillekeurige (of sympathische) zenuwstelsel een rol. Dit zenuwstelsel regelt, zoals reeds eerder beschreven is, allerlei automatische lichaamsfuncties, zoals de doorbloeding en pijngeleiding. In het beginstadium van de ziekte worden de zogenaamde RIS-blokkades gegeven, hoewel het gebruik hiervan omstreden is. RIS staat voor Regionale Intraveneuze Sympathische blokkade. Bij deze blokkade wordt een verdovende stof gecombineerd met een stof die ervoor zorgt dat de zenuw geen signalen meer doorgeeft (ganglionblokkerende stof). Het doel is dus om ervoor te zorgen dat een deel van het zenuwstelsel onderdrukt wordt. Een RIS blokkade heeft enkele dagen effect. Het gunstige effect wordt steeds langer naarmate de behandeling vaker herhaald is. 2. De volgende stap in het behandelplan is TENS. (zie ook deelvraag 4) Dit staat voor: transcutane elektrische neurostimulatie. Hierbij worden elektroden op de huid geplakt. Zo vindt door de huid heen stimulatie van zenuwen plaats door afgifte van elektrische stroompjes uit een klein apparaatje. De patiënt kan dit zelf bedienen en het op een hoge of lagere frequentie zetten afhankelijk van de behoefte aan pijndemping. Deze behandeling kan in combinatie met andere behandelingen plaatsvinden. 3. Als dit onvoldoende resultaat heeft, gaat met over tot een sympathicus blokkade. De blokkade van bepaalde sympathische zenuwen kan een positief effect hebben op de dystrofie. De zenuwen worden geblokkeerd door een lokaal verdovingsmiddel in te spuiten of door ze te behandelen met warmte. De behandeling met warmte (radiofrequente stroom, RF) geeft een langer effect (enkele weken tot maanden). Ook kan een definitieve blokkade plaatsvinden door het inspuiten van pure alcohol bij de zenuw. Deze lost dan voor een stukje gewoon op en het duurt dan weer een tijd voordat de zenuw aan elkaar gegroeid is. De behandeling vindt plaats in een zenuwknoop (ganglion). Voor CRPS II in een arm wordt een zenuwknoop in de nek behandeld; bij CRPS II in een been wordt een zenuwknoop ter hoogte van de lendenen geblokkeerd. Vaak wordt eerst een proefblokkade gedaan om vast te stellen of een 'echte' blokkade zin heeft. Daarna wordt pas overgegaan tot een definitieve blokkade. 4. Bij onvoldoende resultaat kan ook Epidurale Spinale Electro Stimulatie geprobeerd worden, ook wel ruggenmergstimulatie genoemd. Deze techniek maakt gebruik van epidurale elektrische stimulatie om paresthesieën (tintelingen) op te wekken in de pijngebieden. Een stimulerende elektrode wordt in de epidurale ruimte in het wervelkanaal geplaatst ter hoogte van de zenuwbanen die de pijngebieden bezenuwen (figuur 6.2). De stimulaties werken in op de zenuwbanen die essentieel zijn bij het overbrengen van de pijnboodschap. Deze stimulatie beschadigt het ruggenmerg niet en is omkeerbaar, wat wil zeggen dat als de therapie niet werkt, men simpel terug kan naar de situatie voor de stimulatie. De therapie mag niet verward worden met transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS), waarbij geen implantatie nodig is en waarvan het werkingsmechanisme hoofdzakelijk perifeer plaatsvindt. Al hoewel men de pijn schijnbaar op de plaats van het letsel voelt, wordt de pijngewaarwording zelf door de hersenwerking in het bewustzijn gebracht. De pijnboodschappen worden verzonden vanuit de spieren, organen en ander lichaamsweefsel en via het ruggenmerg naar de hersenen doorgegeven waar een pijngevoel ontstaat. Ruggenmergstimulatie en intrathecale pijntherapie werken op hetzelfde mechanisme, namelijk voorkomen dat pijnprikkels in het bewustzijn geregistreerd worden (figuur 6.3). Het voordeel van de technieken uit de laatste paragraaf is dat de bijwerkingen voor de patiënten een stuk minder vervelend zijn. Er zijn geen bijwerkingen als misselijkheid, braken, hoofdpijn, duizelingen, droge mond in tegenstelling tot farmacotherapie. Het is wel zo dat de laatste technieken een stukje ingrijpender zijn in die zin dat het vaak om operaties vraagt. Het is niet meer een kwestie van simpel een pilletje slikken. De patiënt moet er dan ook duidelijk mee instemmen omdat volledige medewerking een voorwaarde voor een succesvolle behandeling noodzakelijk is. Dit laatste geldt overigens ook voor de intrathecale pijntherapie. Hoofdstuk 7 § 7.1.1 Kan Epidural Spinal Electro Stimulation een ziekte genezen, of is het alleen maar pijnbestrijding? Welnu, kan ESES daadwerkelijk genezen? Het antwoord op deze vraag is nee. Of in ieder geval niet rechtstreeks. ESES is namelijk een pijnbestrijdingsmiddel en geen medicijn. Dit onderscheidt moet in acht worden genomen. Hierboven schreef ik dat het niet rechtstreeks kan genezen, wel indirect. Hiermee bedoel ik dat de patiënt kan genenzen door ESES. Met deze, enigszins tegengestelde stelling op voorgaande, bedoel ik dat de patiënt kan genezen doordat hij minder pijn heeft. Doordat hij minder pijn heeft, kan hij het pijngebied gaan gebruiken in zijn dagelijkse gang van leven. Immers, doordat de patiënt geen, of in ieder geval minder pijn heeft, gaat hij het lichaamsdeel meer laten bewegen. Hierdoor raakt de doorbloeding beter, net zoals de algehele omstandigheden van het pijngebied. Hierdoor wordt het lichaam sterker en bestaat de kans dat het lichaam in staat is, met hulp van enkele lichte medicijnen, het probleem dat de pijn veroorzaakt te verwijderen. Het pijngebied wordt dus aangepakt en verdwijnt. Dit is dan ook de sterke kant van ESES. Doordat dit systeem niet rechtstreeks geneest, moet de patiënt het laatste stapje zelf zetten en dit is zeer belangrijk voor het geestelijk welzijn van de patiënt. Literatuurlijst Internet: www.pijncentrum.be
www.mandala.be/psychotherapie/pijn2.htm
www.patientenvoorlichting.nl
www.spreekuurthuis.nl
www.ziekenhuis.nl
www.pdver.arcomputing.nl
www.pijnpagina.nl
www.rsdhope.org
www.medtronic.com
www.consumed.nl
Boeken 'Biological Psychology' sixth edition, James W. Kalat
Atlas van de anatomie, zenuwstelsel en zintuigen, 16e druk, Werner Kahle en Michael Frotscher
Weijnen, J.A.W.M. Farmaca en Gedrag, een inleiding in een neurofarmacologische context. 2003-a editie. Hendriks, R. Posttraumatische Dystrofie, Artikel voor Handboek Handicap en Chronische Ziekte. 2002. Chronische Pijnbestrijding, N.V. Medtronic Belgium S.A. 2002 (folder). Personen
Dr. E. Hoevers, anesthesioloog in ziekenhuis "De Honte" te Terneuzen

Dr. J.P. Van Buyten, anesthesioloog in ziekenhuis "Maria Middelares" te Sint-Niklaas
Beide artsen zijn gespecialiseerd in de behandeling van CRPS II en hoofd van het pijnteam in het desbetreffende ziekenhuis. Logboek Datum Activiteit Tijd Plaats
28 augustus informatie verzamelen 4 uur Thuis
6 september informatie doorlezen 2 uur Thuis
14 september informatie geselecteerd en verder gezocht naar informatie 3 uur Thuis
18 september informatie samengevat ¾ uur Thuis
30 september informatie verzamelen 2 uur Thuis
4 oktober informatie verzamelen 3 uur Thuis
5 oktober informatie selecteren en samengevat 3 uur Thuis
15 oktober informatie doorgelezen op internet 1 uur Thuis
16 oktober informatie samengevat ½ uur School
17 oktober ingelezen op het onderwerp pijn + verwerking van onderwerp 3 uur Thuis
18 oktober opbouw van pws vastgesteld 25 min Thuis

26 oktober informatie opgevraagd en batterij + connectiestuk gekregen 2.5 uur Thuis en de nodige informatie hier bijgezocht. 28 oktober met contactpersoon overlegt over de opzet van werkstuk met 3 uur Thuis mogelijke hoofd en deelvragen. 3 november website van pijncentrum bezocht en uitgebreid door gelezen. 1.5 uur Thuis
8 november “ “ “ “ 2 uur Thuis
17 november uitgebreid bij vragen stil gestaan en gekeurd 2 uur Thuis
1 december deelvraag 2 begonnen 3 uur Thuis deelvraag 1 globaal informatie gezocht 2 uur Thuis
2 december beantwoorden van deelvraag 2 4 uur Thuis
7 december informatie over pijn en behandeling bij CRPS II gezocht 3 uur Thuis
14 december verwerking van informatie en beantwoorden van deelvragen 5 uur Thuis
16 december beantwoorden van deelvragen, begonnen met opmaakt 4 uur Thuis
17 december afmaken van PWS 4 uur Thuis
17 december voorkant maken ¾ uur School
Tijdens de gehele periode discussie over ESES in huiselijke kring 4 uur Thuis
Totaal: 63 uur en 15 minuten