De definitie van ADHD
De aandachtsstoornis met hyperactiviteit is een ernstige en duurzame stoornis van de ontwikkeling, als gevolg van een hoge mate van ongeconcentreerd, rusteloos en impulsief gedrag.
De stoornis manifesteert zich vanaf de vroege jeugd, per definitie voor het zevende jaar, bijna altijd voor het vijfde en in veel gevallen al voor het tweede jaar. De stoornis blijft in ongeveer 30% van de gevallen bestaan tot in de adolescentie en volwassen-heid.
Kinderen met ADHD stellen hoge eisen aan de opvoedingskwaliteiten van ouders en vragen veel inzet van sociale omgeving. Zij hebben een verhoogde kans op het ont-wikkelen van een verstoorde persoonlijkheid. Psychosociale factoren (bijv. relatie ou-ders, vrienden) zijn van invloed op de ontwikkeling van de problematiek van hyperac-tieve kinderen.
De classificatiecriteria voor de vaststelling van ADHD kunnen worden gevonden in de DSM IV. Deze kent drie subtypes: het puur aandachts-zwakke (ook wel ADD ge-noemd), het puur hyperactief-impulsieve en het gecombineerde subtype. Overigens wordt er ook gesproken over ‘sub-threshold’ problematiek wanneer kinderen net niet voldoen aan de classificatiecriteria, maar toch veel last van hun symptonen hebben.
Het begrip ADHD moet worden beschouwd als een theoretisch construct, waarvan de waarde in wetenschappelijk onderzoek moet worden vastgesteld. De classificatie is in onderzoek betrouwbaar gebleken, maar de validiteit (waarde van de gezond-heid) van ADHD als concept is nog in discussie, vooral met de betrekking tot de afgrenzing naar andere psychische beelden.
De kenmerken
Impulsiviteit
Kinderen met ADHD hebben een gebrekkige impulscontrole. Ze doen onmiddellijk wat in ze opkomt, zonder eerst rekening te houden met de mogelijke gevolgen. Wat ze willen moet direct gebeuren; ze kunnen hun behoeftebevrediging moeilijk uitstel-len. Ze hebben moeite met op hun beurt wachten en maken fouten door al een ant-woord te geven, voordat de vraag goed en wel gesteld is. Doordat ze niet anticiperen op de gevolgen van hun gedrag kunnen kinderen met ADHD in gevaarlijke situaties verzeild raken en lopen ze een grotere kans op ongelukken en verwondingen. Ze lij-ken niet in staat te zijn problemen te analyseren of tot actie over te gaan, of om taken bedachtzaam uit te voeren. Ze wegen niet eerst de diverse mogelijkheden tegen el-kaar af, maar doen waar ze toevallig het eerst aan denken. En wanneer ze bezig zijn met de uitvoering van een taak gebeurt dat zonder zichzelf bewust te controleren of bij te sturen. Ook kunnen kinderen met ADHD aanwijzingen en opdrachten moeilijk opvolgen. En vaak verstoren ze bezigheden van anderen.
Aandachtstekort
Een tweede kenmerk van ADHD is het aandachtstekort. Soms betreft het een ge-brekkige selectieve aandacht. Het kind slaagt er dan niet in om de aandacht te rich-ten op belangrijke zaken, en om geen acht te slaan op prikkels die er niet toe doen. Ook kan de volgehouden aandacht het laten afweten. Het kind is dan snel afgeleid, springt van de ene bezigheid op de andere, en gaat taken uit de weg die vragen om langduriger inspanning of aandacht. Aandachtsproblemen kunnen naar voren komen in de vorm van onvoldoende alert-heid. Dan is het kind te weinig waakzaam, zodat het niet snel en adequaat kan rea-geren. Of in de vorm van vergeetachtigheid: het kind is voortdurend dingen kwijt, ver-geet ’s avonds zijn schoolspullen voor de volgende morgen klaar te zetten, en ruimt speelgoed na gebruik niet op. Hyperactiviteit
Kinderen met ADHD zijn hyperactief, motorisch onrustig, kunnen moeilijk stil blijven zitten, zijn voortdurend in actie, hebben moeite met rustig spelen, en zitten steeds te wiebelen of te friemelen. De oorzaken De oorzaak van ADHD is niet precies bekend. Tegenwoordig meent men dat ADHD het resultaat is van een combinatie van biologisch-genetische en psychosociale fac-toren, die van kind tot kind kunnen verschillen. In de literatuur krijgen de neurobio-logische en genetische factoren de meeste nadruk. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat ADHD een sterke erfelijke component heeft. Los van de invloed van ge-meenschappelijk omgevingsfactoren (adoptie-en tweelingonderzoek) berust 70 a 80% van de variatie tussen kinderen in hyperactiviteit, impulsiviteit en concentratie-zwakte op erfelijke factoren. De laatste jaren wordt vooral in Amerika onderzoek gedaan naar de genetische plaatsbepaling van ADHD. De psychosociale factoren spelen dus geen primair oorzakelijke rol bij ADHD, maar zij kunnen de bijkomende gedragsproblemen wel versterken. De verschillende leeftijdsfasen Het beeld van ADHD verandert in verloop van de verschillende ontwikkelingsfasen. Op jonge leeftijd wordt het vooral bepaald door de mogelijkheden en beperkingen van de ontwikkelingsfase van het kind. Op de schoolleeftijd spelen de eisen en ver-wachtingen van de omgeving een grote rol. De meeste ervaring is tot nog toe opge-daan met de diagnostiek en behandeling van basisschoolkinderen. Bij zeker de helft van de kinderen met ADHD blijven de symptonen in de adolescen-tie bestaan. Een kwart tot de helft van deze adolescenten heeft daarnaast de symp-tonen van een oppositionele of antisociale persoonlijkheidsstoornis ontwikkeld. Even zovelen hebben een schoolachterstand opgelopen. Ook in de volwassenheid kunnen de problemen blijven voortduren, dit is bij ongeveer 30% van de mensen met ADHD het geval. De diagnose kan bij kinderen onder de vijf jaar alleen in voorlopige zin gesteld wor-den. Deels omdat de afgrenzing naar tijdelijke reactieve of bij de leeftijdpassende hyperactiviteit en inattentie moeilijk is. Deels omdat er een sterke samenhang is met spraak/taalproblemen, motorische onhandigheid en oppositioneel gedrag. De diagnostiek ADHD is een klinische diagnose die wordt gesteld op grond van informatie over het gedrag van het kind. De diagnostiek is niet alleen gericht op het vaststellen van de symptonen. Maar ook op het krijgen van inzicht in de factoren die de symptonen be- Ïnvloeden. In het proces van diagnosticeren worden de criteria uit de DSM IV als uitgangspunt genomen. Er wordt met verschillend onderzoeksmateriaal gewerkt, zoals: vragenlijs-ten, klinische interviews, systematische observatie, neurologisch onderzoek en psy-chmetriche tests. De kenmerken van ADHD komen vaak niet naar voren in een gestructureerde of nieuwe situatie, of wanneer er sprake is van één op één contact. Het ouderinterview en informatie over het schoolse functioneren vormen dan ook de basis voor het diagnostische proces. Naast het stellen van diagnose in engere zin, is aandacht voor co-morbiditeit (stoor-nissen die naast ADHD kunnen voorkomen) noodzakelijk. Bij tweederde van de kin-deren waarbij ADHD is vastgesteld, is hier sprake van. Het onderkennen van co-mor-biditeit is van groot belang, omdat het implicaties heeft voor het behandelbeleid en de prognose. Ook moet men bedacht zijn gedragsuitingen die lijken op ADHD, maar ten grondslag liggen aan een andere stoornis (de zogenaamde differentiaal diagno-ses). Gelet moet worden op: · motorische onhandigheid · leerstoornis · gedragsstoornis · ticstoornis · hechtingsstoornis · opvoedingsproblemen · angst- en stemmingsstoornis · aanpassingsstoornis · hyperactiviteit passend bij leeftijd · verstandelijke handicap · lichamelijke handicap · post-traumatische stress stoornis
De informatie wordt methodisch en systematisch ingewonnen. 1) Gesprek met de ouders of primaire verzorgers. · speciale anamnese · ontwikkelingsanamnese · familieanamnese
2) Schoolinformatie
· gedrag (in de klas en in vrije situaties)
· didactisch niveau; leervorderingen en handschrift
· contact met leerkrachten en medeleerlingen
· emotioneel functioneren
3) Vragenlijsten · CBCL · TRF · YSR
4) Onderzoek van het kind in de vorm van spelobservatie en eventueel schoolobser- vatie. Bij oudere kinderen tevens een gesprek met het kind. 5) Op indicatie, bij vermoeden van co-morbiditeit of twijfel over een differentiaaldiag-nose: · kinderpsychiatrisch onderzoek · psychodiagnostisch onderzoek, waaronder neuropsychologisch onderzoek · somatisch onderzoek, waaronder kinderneurologisch onderzoek De behandeling Bij de behandeling van een kind met ADHD zijn de volgende elementen van belang: · psycho-educatie aan ouders, kinderen en leerkrachten · het creëren en langdurig in stand houden van een gestructureerde leefom-geving · het voorschrijven van medicatie · behandeling op basis van gedragstherapeutische principes. In de vorm van: - mediatietherapie voor de ouders en leerkrachten (operante technieken) - vaardigheidstrainingen voor de kinderen
De gedragsmodificatie heeft meer effect als het kind tevens medicatie krijgt. Nieuwe inzichten wijzen erop dat cognitieve gedragstherapie bij kinderen niet effectief is (Rapport van de Gezondheidsraad november 2000). Deze behandelvormen zijn bij veel kinderen met de diagnose ADHD geïndiceerd. In enkele gevallen kan gezinstherapie of individuele psychotherapie (met aandacht voor problemen rond het zelfgevoel, acceptatie en sociale cognities) als aanvullende behandeling geïndiceerd zijn. Daarnaast blijkt langduriger begeleiding in een aantal gevallen zinvol. Met name omdat het opvoeden van een kind met ADHD veel draagkracht van ouders vraagt en deze kinderen ouders onzeker maken over hun aanpak. Het behandel- en begeleidingsplan moet altijd worden afgestemd op de specifieke problematiek van het individuele kind en zijn/haar opvoeders. Psycho-educatie is de basis voor elke behandeling. Ouders, kinderen en leerkrach-ten moeten worden geïnformeerd over de symptonen, de etiologie (leer van de oor-zaken), de behandeling en aanpak en de prognose van ADHD. En het effect dat een kind met ADHD heeft op de omgeving. De mediatietherapie is erop gericht functie-en situatieanalyses te leren maken in de eigen situatie. En te leren gedragstherapeutische principes toe te passen. Het is be-langrijk hierbij systeemtheoretische uitgangspunten hanteren. Deze vorm van behan-deling lijkt het meest werkzaam. Waarschijnlijk speelt daarin een rol dat opvoeders weer meer greep op hun situatie krijgen. Bij de (cognitieve) gedragstherapie gaat het vooral om het leren toepassen van de zelfinstructiemethode. Met als belangrijk doel het verminderen van de impulsiviteit en het vergroten van de zelfcontrole. Bij de vaardigheidstrainingen gaat het om het aanleren van sociale vaardigheden en studievaardigheden. Bij de zelfinstructiemethode en de sociale vaardigheidstraining kan voor de psycho-motorische invalshoek worden gekozen. Hieraan moet met name gedacht worden als het voor het kind belangrijk is om meer controle te krijgen over het eigen lichaam. Bij het ontlasten van de ouders gaat het om steun en erkenning door een oudervere-niging, aandacht voor het sociale netwerk van de ouders, extra oppas, een logeera-dres/vakantiekamp, of het tijdelijk inzetten van gespecialiseerde gezinszorg en hulp in crisissituaties. Groepsbehandelingen blijken vaak effectief te zijn. Voor de ouders doordat lotgenotencontact bijdraagt aan de ontlasting van de ouders en doordat ouders in de groep van elkaar leren. Voor de kinderen omdat het juist voor de kinderen met ADHD moeilijk is om het in de therapie geleerde gedrag te generaliseren naar andere situa-ties. Het is dus van belang om met andere kinderen het gedrag in concrete situaties te oefenen. Daarnaast is een groepsaanbod goed mogelijk omdat de individuele ver-schillen in wat nodig is qua behandeling niet al te groot zijn.
Een tweede kenmerk van ADHD is het aandachtstekort. Soms betreft het een ge-brekkige selectieve aandacht. Het kind slaagt er dan niet in om de aandacht te rich-ten op belangrijke zaken, en om geen acht te slaan op prikkels die er niet toe doen. Ook kan de volgehouden aandacht het laten afweten. Het kind is dan snel afgeleid, springt van de ene bezigheid op de andere, en gaat taken uit de weg die vragen om langduriger inspanning of aandacht. Aandachtsproblemen kunnen naar voren komen in de vorm van onvoldoende alert-heid. Dan is het kind te weinig waakzaam, zodat het niet snel en adequaat kan rea-geren. Of in de vorm van vergeetachtigheid: het kind is voortdurend dingen kwijt, ver-geet ’s avonds zijn schoolspullen voor de volgende morgen klaar te zetten, en ruimt speelgoed na gebruik niet op. Hyperactiviteit
Kinderen met ADHD zijn hyperactief, motorisch onrustig, kunnen moeilijk stil blijven zitten, zijn voortdurend in actie, hebben moeite met rustig spelen, en zitten steeds te wiebelen of te friemelen. De oorzaken De oorzaak van ADHD is niet precies bekend. Tegenwoordig meent men dat ADHD het resultaat is van een combinatie van biologisch-genetische en psychosociale fac-toren, die van kind tot kind kunnen verschillen. In de literatuur krijgen de neurobio-logische en genetische factoren de meeste nadruk. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat ADHD een sterke erfelijke component heeft. Los van de invloed van ge-meenschappelijk omgevingsfactoren (adoptie-en tweelingonderzoek) berust 70 a 80% van de variatie tussen kinderen in hyperactiviteit, impulsiviteit en concentratie-zwakte op erfelijke factoren. De laatste jaren wordt vooral in Amerika onderzoek gedaan naar de genetische plaatsbepaling van ADHD. De psychosociale factoren spelen dus geen primair oorzakelijke rol bij ADHD, maar zij kunnen de bijkomende gedragsproblemen wel versterken. De verschillende leeftijdsfasen Het beeld van ADHD verandert in verloop van de verschillende ontwikkelingsfasen. Op jonge leeftijd wordt het vooral bepaald door de mogelijkheden en beperkingen van de ontwikkelingsfase van het kind. Op de schoolleeftijd spelen de eisen en ver-wachtingen van de omgeving een grote rol. De meeste ervaring is tot nog toe opge-daan met de diagnostiek en behandeling van basisschoolkinderen. Bij zeker de helft van de kinderen met ADHD blijven de symptonen in de adolescen-tie bestaan. Een kwart tot de helft van deze adolescenten heeft daarnaast de symp-tonen van een oppositionele of antisociale persoonlijkheidsstoornis ontwikkeld. Even zovelen hebben een schoolachterstand opgelopen. Ook in de volwassenheid kunnen de problemen blijven voortduren, dit is bij ongeveer 30% van de mensen met ADHD het geval. De diagnose kan bij kinderen onder de vijf jaar alleen in voorlopige zin gesteld wor-den. Deels omdat de afgrenzing naar tijdelijke reactieve of bij de leeftijdpassende hyperactiviteit en inattentie moeilijk is. Deels omdat er een sterke samenhang is met spraak/taalproblemen, motorische onhandigheid en oppositioneel gedrag. De diagnostiek ADHD is een klinische diagnose die wordt gesteld op grond van informatie over het gedrag van het kind. De diagnostiek is niet alleen gericht op het vaststellen van de symptonen. Maar ook op het krijgen van inzicht in de factoren die de symptonen be- Ïnvloeden. In het proces van diagnosticeren worden de criteria uit de DSM IV als uitgangspunt genomen. Er wordt met verschillend onderzoeksmateriaal gewerkt, zoals: vragenlijs-ten, klinische interviews, systematische observatie, neurologisch onderzoek en psy-chmetriche tests. De kenmerken van ADHD komen vaak niet naar voren in een gestructureerde of nieuwe situatie, of wanneer er sprake is van één op één contact. Het ouderinterview en informatie over het schoolse functioneren vormen dan ook de basis voor het diagnostische proces. Naast het stellen van diagnose in engere zin, is aandacht voor co-morbiditeit (stoor-nissen die naast ADHD kunnen voorkomen) noodzakelijk. Bij tweederde van de kin-deren waarbij ADHD is vastgesteld, is hier sprake van. Het onderkennen van co-mor-biditeit is van groot belang, omdat het implicaties heeft voor het behandelbeleid en de prognose. Ook moet men bedacht zijn gedragsuitingen die lijken op ADHD, maar ten grondslag liggen aan een andere stoornis (de zogenaamde differentiaal diagno-ses). Gelet moet worden op: · motorische onhandigheid · leerstoornis · gedragsstoornis · ticstoornis · hechtingsstoornis · opvoedingsproblemen · angst- en stemmingsstoornis · aanpassingsstoornis · hyperactiviteit passend bij leeftijd · verstandelijke handicap · lichamelijke handicap · post-traumatische stress stoornis
De informatie wordt methodisch en systematisch ingewonnen. 1) Gesprek met de ouders of primaire verzorgers. · speciale anamnese · ontwikkelingsanamnese · familieanamnese
3) Vragenlijsten · CBCL · TRF · YSR
4) Onderzoek van het kind in de vorm van spelobservatie en eventueel schoolobser- vatie. Bij oudere kinderen tevens een gesprek met het kind. 5) Op indicatie, bij vermoeden van co-morbiditeit of twijfel over een differentiaaldiag-nose: · kinderpsychiatrisch onderzoek · psychodiagnostisch onderzoek, waaronder neuropsychologisch onderzoek · somatisch onderzoek, waaronder kinderneurologisch onderzoek De behandeling Bij de behandeling van een kind met ADHD zijn de volgende elementen van belang: · psycho-educatie aan ouders, kinderen en leerkrachten · het creëren en langdurig in stand houden van een gestructureerde leefom-geving · het voorschrijven van medicatie · behandeling op basis van gedragstherapeutische principes. In de vorm van: - mediatietherapie voor de ouders en leerkrachten (operante technieken) - vaardigheidstrainingen voor de kinderen
De gedragsmodificatie heeft meer effect als het kind tevens medicatie krijgt. Nieuwe inzichten wijzen erop dat cognitieve gedragstherapie bij kinderen niet effectief is (Rapport van de Gezondheidsraad november 2000). Deze behandelvormen zijn bij veel kinderen met de diagnose ADHD geïndiceerd. In enkele gevallen kan gezinstherapie of individuele psychotherapie (met aandacht voor problemen rond het zelfgevoel, acceptatie en sociale cognities) als aanvullende behandeling geïndiceerd zijn. Daarnaast blijkt langduriger begeleiding in een aantal gevallen zinvol. Met name omdat het opvoeden van een kind met ADHD veel draagkracht van ouders vraagt en deze kinderen ouders onzeker maken over hun aanpak. Het behandel- en begeleidingsplan moet altijd worden afgestemd op de specifieke problematiek van het individuele kind en zijn/haar opvoeders. Psycho-educatie is de basis voor elke behandeling. Ouders, kinderen en leerkrach-ten moeten worden geïnformeerd over de symptonen, de etiologie (leer van de oor-zaken), de behandeling en aanpak en de prognose van ADHD. En het effect dat een kind met ADHD heeft op de omgeving. De mediatietherapie is erop gericht functie-en situatieanalyses te leren maken in de eigen situatie. En te leren gedragstherapeutische principes toe te passen. Het is be-langrijk hierbij systeemtheoretische uitgangspunten hanteren. Deze vorm van behan-deling lijkt het meest werkzaam. Waarschijnlijk speelt daarin een rol dat opvoeders weer meer greep op hun situatie krijgen. Bij de (cognitieve) gedragstherapie gaat het vooral om het leren toepassen van de zelfinstructiemethode. Met als belangrijk doel het verminderen van de impulsiviteit en het vergroten van de zelfcontrole. Bij de vaardigheidstrainingen gaat het om het aanleren van sociale vaardigheden en studievaardigheden. Bij de zelfinstructiemethode en de sociale vaardigheidstraining kan voor de psycho-motorische invalshoek worden gekozen. Hieraan moet met name gedacht worden als het voor het kind belangrijk is om meer controle te krijgen over het eigen lichaam. Bij het ontlasten van de ouders gaat het om steun en erkenning door een oudervere-niging, aandacht voor het sociale netwerk van de ouders, extra oppas, een logeera-dres/vakantiekamp, of het tijdelijk inzetten van gespecialiseerde gezinszorg en hulp in crisissituaties. Groepsbehandelingen blijken vaak effectief te zijn. Voor de ouders doordat lotgenotencontact bijdraagt aan de ontlasting van de ouders en doordat ouders in de groep van elkaar leren. Voor de kinderen omdat het juist voor de kinderen met ADHD moeilijk is om het in de therapie geleerde gedrag te generaliseren naar andere situa-ties. Het is dus van belang om met andere kinderen het gedrag in concrete situaties te oefenen. Daarnaast is een groepsaanbod goed mogelijk omdat de individuele ver-schillen in wat nodig is qua behandeling niet al te groot zijn.
REACTIES
:name
:name
:comment
1 seconde geleden