Cholangitis

Bij een cholangitis zijn de galwegen, meestal de grote galwegen buiten de lever, ontstoken. Indien je het ziektebeeld cholangitis goed wilt begrijpen, is het belangrijk dat je voldoende op de hoogte bent van de anatomie van de lever, pancreas (alvleesklier) en galwegen.

Anatomie

Voor een goede spijsvertering zijn enkele organen onmisbaar, namelijk de lever, de pancreas en de galwegen. De lever en de pancreas zijn spijsverteringsklieren. De galwegen zorgen voor de opslag en continue doorstroom van de door de lever aangemaakte gal.

Pancreas

De pancreas is een trosvormige klier met een langgerekte vorm. Hij is vijftien tot twintig centimeter lang en ligt achter de maag, ofwel retroperitoneaal. De staart reikt tot vlak bij de milt. Het lichaam (middenstuk) ligt achter de maag en kop (iets breder dan de rest) vult de bocht van het duodenum.

Midden door de pancreas loopt de ductus pancreaticus, die pancreassap in de richting van het duodenum vervoert. Ter hoogte van de duodenumbocht bevindt zich de Papil van Vater, waar de ductus pancreaticus uitloopt in het duodenum.

Pancreassap bevat enkele enzymen die belangrijk zijn voor de vertering van voedsel in het duodenum. Lipase speelt een rol bij de vertering van vetten, amylase bij de vertering van koolhydraten en protease bij de vertering van eiwitten.

Naast spijsvertering, heeft de pancreas nog een functie: namelijk het hormonaal regelen van de glucosestofwisseling. Binnen de pancreas bevinden zich de eilandjes van Langerhans. Deze produceren de hormonen insuline en glucagon, deze zorgen voor het stabiliseren van de bloedglucose.

Lever

De lever of hepar ligt rechtsboven in de buikholte naast de maag, op de darmen. Hij ligt achter de ribben. Wanneer je diep inademt, wordt de lever door het diafragma naar beneden geduwd, en is hij te palperen. De lever is onder de verdelen in een linkerkwab (1/3 van de grootte) en de rechterkwab (2/3 van de grootte). Aan de onderkant van de lever bevindt zich het leverhilus. Hierdoor lopen de leverslagader en poortader, die beiden bloed aanvoeren. Poortader voert zuurstofarm bloed aan dat afkomstig is van maag, milt  en darm, dit is verrijkt met glucose, eiwitten en voedingsstoffen. In de leverhilus bevindt zich ook de galgang die gal afvoert richting galblaas. Verder ontspringen in de lever drie leveraders, die uitstromen in de onderste holle ader.  Functies van de lever:

-  Eiwitstofwisseling en -productie, zoals de productie van albumine, globuline en fibrinogeen uit de aangevoerde aminozuren. Tevens worden aminozuren opgeslagen in de lever of omgezet in glucose en vetten.

-  Glucose balans: een belangrijke functie van de lever is om de glucosewaarden op het juiste peil te houden.

-  Vetstofwisseling, waarbij vetten worden omgezet in glucose of worden opgenomen in het lichaamsvet.

-  Ontgifting: de lever kan de werking van bepaalde schadelijke stoffen ongedaan maken en/of zorgen dat deze stoffen worden uitgescheiden via gal or urine. Een bekend voorbeeld is alcohol.

-  Stapeling: de lever stapelt stoffen zoals aminozuren, vetten, vitaminen, ijzer en glycogeen.

-  Productie van gal: de lever produceert continu gal. Dit gal wordt opgeslagen in de galblaas.

-  Productie van cholesterol, dit cholesterol wordt deels afgegeven aan het bloed en deels omgezet tot galzouten.

-  Productie van stoffen t.b.v. de bloedstolling: zogenaamde ‘stollingsfactoren’ zoals protrombine.

-  Productie van warmte: in de lever vinden veel reacties plaats waar warmte bij vrijkomt. Doordat zo’n 25% van het totale bloedvolume de lever passeert, wordt deze warmte via de bloedcirculatie over de rest van het lichaam verdeeld.

-  Reservoirfunctie, zoals de opslag van aminozuren.

Galwegen

De lever produceert gal; een vrij dikke, geelgroenige vloeistof. Een volwassen persoon produceert ongeveer 500 tot 800 ml gal per dag. Gal bevat, behalve water en slijm, een aantal belangrijke stoffen:

- Galzouten
Galzouten verkleinen de vetten die in ons voedsel zitten tot hele kleine druppeltjes. Dit noemen we emulgeren. Gal doet hiermee het voorwerk voor lipase, uit het pancreassap.

- Bilirubine (galkleurstof)
Bilirubine ontstaat in de lever bij de afbraak van erythrocyten. De bilirubine die in gal zit, geeft ontlasting en urine hun normale kleur. Wanneer er onvoldoende gal (en dus bilirubine) in de dunne darm komt, krijgt de ontlasting de lichte en grauwe kleur van stopverf. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij een verstopping van de galwegen door een galsteen. Door de verminderde afvoer kan bilirubine gaan ophopen in het bloed. Dit veroorzaakt icterus: het geel zien van de huid en het oogwit. De stapeling van bilirubine in de huid levert vaak ook jeukklachten op.

- Cholesterol
In gal zit ook cholesterol. Dit is een vetachtige stof, die onder andere belangrijk is als bouwstof voor cellen in ons lichaam. Het teveel aan cholesterol in ons lichaam wordt via de galvloeistof uitgescheiden.

Gal wordt dus aangemaakt in de lever. In de lever bevinden zich een heleboel kleine galwegen. Deze komen samen in steeds grotere galwegen en verenigen zich uiteindelijk in de leverbuis (ductus hepaticus). Via de leverbuis loopt het gal naar de galblaas. De galblaas is een peervormig zakje van acht tot tien centimeter lang, en maximaal drie centimeter breed. In de galblaas kan 30 tot 60 ml galvloeistof opgeslagen worden. De galblaas ligt rechtsboven in de buikholte, tegen de voorkant van de lever aan.

In de galblaas wordt het gal iets ingedikt. Als er vetdeeltjes in de maag en dunne darm aankomen, gaat er via de hersenen een seintje naar de galblaas. Deze zal dan samentrekken. De galblaas is dus in feite alleen een opslagorgaan.

Via de galblaas gaat het gal via de galbuis, of ductus choledochus, naar het duodenum. Hier komt het terecht via de papil van Vater.  Onderstaande afbeeldingen geven de  galblaas en galwegen weer.

Oorzaken

De oorzaak van een cholangitis is meestal bacterieel, maar ook een virusinfectie kan de boosdoener zijn. In een normaal functionerend galwegsysteem, spoelt het gal de bacteriën uit de galwegen. Als het gal echter stilstaat of onvoldoende door kan stromen, kan een infectie ontstaan. Mogelijke oorzaken hiervoor zijn:

- Galstenen;

- Tumor in de lever of galwegen;

- Cyste in de lever of galwegen (echter dit is zeldzaam);

- Pancreastumor;

- Duodenum tumor;

- Aangeboren vernauwing of andere aandoening van de galwegen;

- Na een operatie of ingreep aan lever, galwegen, pancreas of duodenum.

Deze vorm van cholangitis wordt ook wel acute cholangitis, of bacteriële cholangitis genoemd.

Primaire Scleroserende Cholangitis

Een heel andere vorm van cholangitis, is de primaire scleroserende cholangitis (PSC). Bij PSC raken de galwegen binnen én buiten de lever vernauwd. De oorzaak hiervan is vermoedelijk auto-immuun. Het wordt met name gezien bij jonge mannen, doorgaans mensen met een chronische darmontsteking zoals colitis ulcerosa. Door de vernauwingen ontstaan littekenweefsel in de galwegen, wat uiteindelijk levercirrose kan veroorzaken. Ook hebben deze patiënten een verhoogde kans op het ontwikkelen van tumoren in de lever en galwegen.

PSC is een chronische aandoening die meestal geleidelijk verergert, en fataal afloopt indien onbehandeld. Medicijnen als corticosteroïden, azathioprine (immunosuppressiva) en metotrexaat zijn niet effectief gebleken. Soms kunnen er stents in de galwegen worden geplaatst. Door aanhoudende vernauwingen zullen deze patiënten recidiverende ontstekingen aan de galwegen krijgen. In sommige gevallen kan levertransplantatie noodzakelijk zijn.

Symptomen

Een acute cholangitis ontstaat vaak binnen enkele uren. Het verloop ervan kan erg heftig zijn. De patiënt zal vrijwel meteen symptomen krijgen:

- Heftige pijnklachten in de rechter bovenbuik;

- Koorts, koude rillingen;

- Icterus en jeuk;

- Ontkleurde ontlasting, donker gekleurde urine;

- In geval van sepsis: Lage tensie, hoge pols, kortademigheid, rusteloosheid;

- Pijnklachten, koorts en icterus zijn zeer kenmerkend voor cholangitis en worden ook wel de trias van Charcot genoemd.

Diagnose

- Lab: Verhoogde ontstekingswaarden (CRP, leukocyten);

- Lab: Leverenzymstoornissen (door opstapeling van gal; verhoogde waardes van gamma-gt, ASAT, ALAT, alkalische fosfatase, bilirubine);

- Bij koorts: Bloedkweken afnemen, om zo ook een richting te geven aan behandeling met welke (groep) antibiotica;

- Echo abdomen: Kan eventueel afwijkingen tonen aan de galwegen, zoals verwijde galweg, vernauwingen, stenen. De resolutie is matig, kleine galstenen zijn er bijvoorbeeld meestal niet op te zien;

- MRI van de galwegen, ofwel MRCP. Een scanmethode die gebruik maakt van magnetische golven om zo de galwegen in beeld te brengen. De MRCP heeft een betere resolutie dan de echo abdomen, er is dus meer op te zien. Een MRCP is echter niet mogelijk bij patiënten met een pacemaker of ICD, deze raakt dan mogelijk ontregeld;

- ERCP: een invasief onderzoek, waarbij met behulp van een endoscoop de galwegen kunnen worden bekeken. De endoscoop gaat via de mond, slokdarm, maag, duodenum, papil van Vater. Een ERCP vindt plaats met contrasttoediening en onder röntgendoorlichting. De patiënt is onder diepe sedatie. Tijdens een ERCP kunnen ook bepaalde interventies worden toegepast. Bijvoorbeeld een papillotomie: Indien de Papil van Vater vernauwd is, kan deze wat groter worden gemaakt, om zo de doorstroom van gal te vergemakkelijken. Ook kunnen er stents in de galwegen worden geplaatst, zo wordt een vernauwing opgeheven. Ze kunnen ook met een ballon door de galwegen ‘vegen’, om zo een obstructie op te heffen, bijvoorbeeld een galsteen. Dit is allemaal bedoeld om de doorstroom van gal te verbeteren en zo de oorzaak van de infectie op te kunnen heffen. Tijdens een ERCP worden meestal ook biopten afgenomen, om te onderzoeken op mogelijk onderliggende pathologie.

Behandeling

- Antibiotica via het infuus: over het algemeen wordt gestart met een breedspectrum antibioticum zoals Augmentin. Afhankelijk van de bloedkweken, of van het effect van het gebruikte antibioticum, kan er een switch in antibiotica worden gemaakt;

- Pijnstilling;

- Dieet: Om de galwegen te ontlasten zal er vaak een aangepast dieet afgesproken worden. Denk hierbij bijvoorbeeld aan nuchter blijven, of helder vloeibaar. Voornamelijk belangrijk is een vetarm dieet, aangezien gal verantwoordelijk is voor het emulgeren van vetten. Bij een verminderde toevoer van gal, kunnen vetten dus minder goed verteerd worden, wat klachten op kan leveren voor de patiënt;

- Vocht: De patiënt zal een infuus krijgen, meestal een groot infuus. Vooral als het dieet nuchter of helder vloeibaar is, zal het infuus groter zijn. Een groot infuus zorgt ervoor dat schadelijke micro-organismen, sneller het lichaam uit ‘gespoeld’ worden;

- ERCP: Zoals reeds hierboven aangegeven, is een ERCP, behalve een diagnostisch middel, vaak ook een behandelingsmethode;

- PTCD: Percutane (via de huid) Transhepatische (door de lever) Cholangiografie (röntgenonderzoek van de galwegen) Drainage. Dit wordt meestal gedaan indien een ERCP niet succesvol was. Bij een PTCD wordt onder röntgengeleiding en echogeleiding een slangetje geplaatst in de galwegen, door de lever. Dit vindt meestal plaats onder een roesje en lokale anasthesie. Via de slang kan de gal het lichaam verlaten en wordt opgevangen in een drainzakje. Door het bevorderen van de doorstroming van gal nemen de infectieverschijnselen af. Door middel van een PTCD kan ook bijvoorbeeld een stent worden geplaatst of een steen worden verwijderd;

- Bij cholangitis veroorzaakt door stenen in de ductus choledochus of galblaas, wordt er soms voor gekozen om de galblaas te verwijderen (cholecystectomie). Dit om te voorkomen dat er in de toekomst weer een cholangitis op zal treden. Het verwijderen van de galblaas zal dan als effect hebben dat het gal niet ingedikt wordt.

Verpleegkundige aandachtspunten

Een cholangitis is een heftig ziektebeeld, wat oplettendheid en goed observatievermogen vergt van de verpleegkundige.

• De patiënt zal over het algemeen het meest klagen over pijn. Als verpleegkundige ben jij degene die de pijn observeert, ook als de patiënt dit niet kan of wil aangeven. Deze informatie moet doorgespeeld worden aan de arts, die vervolgens pijnmedicatie kan opstarten of aanpassen.
• Uiteraard doe je de controles bij de patiënt, hoe vaak je deze doet is afhankelijk van de opdracht van de arts. Echter, merk je dat het niet goed gaat met de patiënt, doe je ze natuurlijk vaker. De belangrijkste controle bij een cholangitis is de temperatuur, welke verhoogd kan zijn.
• Zoals aangegeven kan een patiënt icterisch zijn. Het is belangrijk goed te observeren hoe ernstig de icterus is en dit ook duidelijk te rapporteren. Zo kan er worden bijgehouden hoe de icterus, en eventueel bijkomende jeuk, zich ontwikkeld.
• Het observeren van de ontlasting en de urine. Ook hierbij is het belangrijk goed te rapporteren hoe vaak de patiënt ontlasting/mictie heeft en hoe dit eruit ziet. Regelmatig zal er ook door de arts een vochtbalans worden aangevraagd.
• Wees altijd zeer alert op sepsis. Een cholangiosepsis is een regelmatig voorkomende complicatie van een cholangitis! De patiënt zal zich toenemend slecht voelen, transpireren, hoge koorts hebben of juist ondertemperatuur, een lage bloeddruk en hoge pols. De patiënt plast minder of zelfs niet meer, omdat de nieren beschadigd kunnen zijn. De patiënt kan benauwd worden, verward raken of suf. Indien je vermoed dat een patiënt septisch word, moet je meteen een arts waarschuwen. Dit is een levensbedreigende situatie.
• Wees zeker ook alert op de psychische toestand van de patiënt. Omdat een cholangitis meestal erg acuut verloopt, is het voor de patiënt vaak behoorlijk schrikken. Wees hier alert op, zorg voor een luisterend oor en geef informatie waar mogelijk en gewenst. Wees ook alert op familie die eventueel bezorgd is en vragen heeft.