Mantoux-test

Inleiding
Deze praktische opdracht heb ik geschreven voor het vak Algemene Natuurwetenschappen. Het onderwerp van het werkstuk is de Mantoux-test en de betrouwbaarheid van deze test. In het verslag zal ik aandacht besteden aan de volgende onderwerpen: ? De geschiedenis van de Mantoux-test ? De werking van de Mantoux-test ? Vals-positieve en vals-negatieve uitslagen bij de Mantoux-test en de oorzaken hiervan. ? Een vergelijkende medische test; de test voor de ziekte van Pfeiffer. ? Een brief van een arts aan een patiënt. Verder heb ik aan dit werkstuk een handelingsdeel toegevoegd, met daarin een planning, een logboek, een onderzoeksvraag en een bronvermelding. Annemieke Hofs, 4c April ‘99 De onderzoeksvraag De opdracht voor dit verslag luidde als volgt: Onderzoek hoe groot de kans is dat iemand die positief op een Mantoux-test reageert inderdaad TBC heeft. Verzamel informatie hierover bij een medische instelling. Doe hetzelfde voor een andere medische test. Is er een test waar, bij een positieve reactie, de kans op werkelijke aanwezigheid van de ziekte nog kleiner is dan bij de Mantoux-test? Stel ook een brief op waarin een arts helder uiteenzet waarom een patiënt die de Mantoux-test heeft ondergaan (nog) niet behoeft te schrikken bij een positieve reactie op de test. Om volledig aan deze opdracht te voldoen, heb ik mijn onderzoek opgesplitst in verschillende hoofdstukken die ieder een ander aspect behandelen. Tot deze hoofdstukken behoren de volgende deelvragen: ? Korte geschiedenis van de Mantoux-test; Hoe is de Mantoux-test ontwikkeld en heeft de test ook veranderingen/bijstellingen ondergaan in de loop van de tijd? ? De werking van de Mantoux-test; Hoe werkt de Mantoux-test? ? Vals-positieve en vals-negatieve uitslagen van de Mantoux-test? Is de Mantoux-test 100% betrouwbaar? Zo nee, wat kunnen dan de oorzaken van de foutieve uitslagen zijn? ? Vergelijkende medische tests; Zoek een vergelijkende medische test. Is deze test wel 100% betrouwbaar? Zo nee, wat kunnen dan de oorzaken van de foutieve uitslagen zijn? ? Brief aan een patiënt; Waarom hoeft een patiënt niet te schrikken bij een positieve uitslag van de Mantoux-test? Wat kunnen de oorzaken zijn van een foutieve uitslag bij de Mantoux-test? Wat moet de patiënt vervolgens doen? Ik denk dat wanneer ik bovenstaande deelvragen beantwoord, ik een goed zicht op de betrouwbaarheid van de Mantoux-test krijg. Korte geschiedenis van de Mantoux-test In 1882 maakte Robert Koch bekend dat hij de verwekker van tuberculose had ontdekt: de tuberkelbacterie (Mycobacterium tuberculosis). Van deze bacteriën maakte hij een oplossing, die hij vervolgens inspoot bij tuberculosepatiënten, omdat hij dacht dat daardoor genezing kon worden bereikt. Deze oplossing noemde hij ‘tuberculine’. De tuberculine bleek geen geneesmiddel te zijn, maar er werd wel aangetoond dat ernstig en minder ernstig zieke patiënten verschillend reageerden op de injecties. Dit leidde tot de toepassing van de tuberculine als diagnostische test. Aanvankelijk werd de test uitgevoerd op de wijze die de onderzoeker Von Pirquet in 1907 had ontwikkeld: hij maakte een krasje in de huid en liet daar vervolgens een druppel tuberculine op vallen. Deze methode is nog tot in de vijftiger jaren gebruikt. In 1908 werd de toediening gewijzigd: de Nederlander Van Buren, de Duitser Mendel en de Fransman Mantoux bedachten onafhankelijk van elkaar dat het inspuiten van de huid met een precieze hoeveelheid tuberculine een veel betrouwbaarder resultaat zou geven dan een krasje. Hoewel deze methode al meer dan 90 jaar oud is, wordt deze nog dagelijks gebruikt. De werking van de Mantoux-test De testvloeistof die bij de Mantoux-test wordt gebruikt, heet tuberculine. Tuberculine wordt gemaakt door tuberkelbacteriën te koken en de oplossing te filtreren en te zuiveren. De bacteriën vormen hierin het werkzame bestanddeel. Het menselijk lichaam kan overgevoelig, allergisch worden voor eiwitten. Sommige allergische reacties treden direct op na een contact met bepaalde eiwitten (bijvoorbeeld huismijt-allergie of kattenharen-allergie), andere reacties treden pas op na verloop van tijd. De tuberculine veroorzaakt een ander type reactie; een vertraagde overgevoeligheidsreactie (Delayed Type Hypersensitivity = DTH). Om een reactie te kunnen vertonen, moet er in het verleden contact zijn geweest met het betreffende eiwit. Wanneer tuberculine bij iemand wordt ingespoten die in het verleden in contact is geweest met eiwitten van de tuberkelbacterie (of eiwitten die daar op lijken), ontstaat na enige uren in de huid een reactie waarbij de bloedvaatjes zich verwijden en afweercellen zich vanuit het bloed door de vaatwand naar het weefsel verplaatsen. Deze vroege reactie treedt na ongeveer zes uur op en wordt gekenmerkt door enige roodheid en soms ook jeuk. Deze reactie mag echter niet als een positieve reactie worden beschouwd. De eerste afweercellen (de macrofagen) proberen de lichaamsvreemde stof op te ruimen en roepen daarvoor de hulp in van de lymfocyten. Dit zijn witte bloedcellen die voor de immuniteit zorgen. Wanneer er nog nooit contact is geweest met tuberculine of een daar op lijkende stof, kunnen de macrofagen en de lymfocyten zonder problemen de tuberculine opruimen. Is er in het verleden echter wel contact geweest met tuberculine, dan herkennen de lymfocyten deze, waarna er een oproep uitgaat naar de in het bloed circulerende lymfocyten om te komen helpen. Rond de plaats van de injectie ontstaat een opeenhoping van lymfocyten en macrofagen, die zijn piek bereikt na zo’n 3 á 4 dagen. Deze opeenhoping kan worden gevoeld als een verdikking in de huid. Meestal is de verdikking in de huid na een week weer geheel verdwenen. Vals-positieve en vals-negatieve reacties De bedoeling van het zetten van een huidtest is bepalen of een persoon geïnfecteerd is met een bepaalde bacterie. Een ideale huidtest zou geen fouten mogen vertonen: Als iemand niet is geïnfecteerd, mag de test geen enkele reactie vertonen, als iemand wel is geïnfecteerd, moet de test altijd een reactie vertonen. Bovendien zou de ideale huidtest nooit een infectie door de ene bacterie mogen verwarren met een infectie door een andere bacterie. Voor alle testen geldt echter dat ze niet 100% gevoelig en 100% specifiek zijn, zo ook voor de Mantoux-test. In het onderstaande zal ik uitleggen dat de Mantoux-test niet voldoet aan het ideale beeld van een huidtest en wat daarvan de oorzaken zijn. Er zijn namelijk relatief veel oorzaken mogelijk die er voor kunnen zorgen dat de Mantoux-test een verkeerde uitslag geeft. Allereerst zijn er de vals-positieve reacties. Dit zijn reacties op de ingespoten tuberculine, waarbij de persoon een testresultaat vertoont van 10 millimeter of meer, terwijl de persoon in kwestie nog nooit met de tuberkelbacterie in aanraking is geweest. Oorzaken voor deze reactie kunnen zijn: ? De persoon is vroeger ingeënt met BCG, het vaccin dat tegen tuberculose wordt gebruikt. Het vaccin is gemaakt van Mycobacterium Bovis, de veroorzaker van rundertuberculose. De eiwitten in de BCG lijken veel op de tuberculine en dus zullen de meeste BCG-gevaccineerden positief op een Mantoux-test reageren. ? Ook komen er in de natuur een aantal bacteriën voor die erg op de tuberkelbacterie lijken, zoals M. avium, M. scrophulaceum en M. kansassii. Wanneer men een normaal afweersysteem heeft, merkt de persoon niet dat hij met de betreffende bacteriën in contact is geweest. Deze bacteriën hebben echter een aantal bacteriën die lijken op de bacteriën van de tuberkelbacterie, waardoor bij de Mantoux-test toch een reactie valt waar te nemen. Deze reactie is vaak kleiner dan na een echt contact met de ziekte tuberculose, maar veroorzaakt wel verwarring bij het aflezen. Om toch een goede uitspraak te kunnen doen, wordt bij een dergelijk dubieus resultaat de test overgedaan met zowel de gewone tuberculine als een ander soort tuberculine, dikwijls scrophulaceum. De testresultaten van beide tuberculines worden vergeleken en de grootste diameter behoort bij de veroorzaker van de reactie. Van de andere reactie wordt gezegd dat deze meereageert, ofwel een kruisreactie vertoont. ? De persoon in kwestie heeft al eerder aan tuberculose geleden. Toen heeft het lichaam geheugencellen aangemaakt, zodat de witte bloedcellen direct actie kunnen ondernemen, wanneer het lichaam opnieuw geïnfecteerd raakt met tuberkelbacteriën. Nu er tijdens de Mantoux-test opnieuw eiwitten van de tuberkelbacteriën het lichaam binnendringen, ziet het lichaam dit als een nieuwe aanval van tuberkelbacteriën en reageert direct met antistoffen. ? De persoon in kwestie heeft een extreme overgevoeligheidsreactie op de ingespoten oplossing. Overgevoeligheidsreacties uiten zich bij verschillende mensen op geheel verschillende manieren. Het kan dus zo zijn dat iemand erg heftig reageert op de Mantoux-test, terwijl diegene niet is geïnfecteerd met tuberculose. ? Bij baby’s tot 6 maanden oud kunnen antistoffen in het bloed voorkomen, waardoor ze positief reageren op de Mantoux-test. De antistoffen zijn in dit geval afkomstig van de moeder, wiens lichaam tijdens de zwangerschap antistoffen heeft aangemaakt en deze via de placenta heeft doorgegeven aan het ongeboren kind. Ook zijn er een aantal oorzaken aan te wijzen, waardoor vals-negatieve reacties kunnen worden veroorzaakt: ? De patiënt heeft de incubatieperiode van 4 tot 8 weken van de ziekte tuberculose nog niet doorlopen. Als een tuberkelbacterie het lichaam binnendringt, duurt het geruime tijd voordat de afweerreacties van het lichaam op gang komen. De macrofagen zullen eerst de bacteriën ‘opzuigen’ en vervolgens proberen deze af te breken. De afbraakprodukten worden daarna aan de lymfocyten aangeboden, die gericht anti-lichamen tegen de tuberkelbacterie gaan maken. Dit proces duurt zo’n 4 to 8 weken. Pas als deze anti-lichamen zijn ontstaan, kan er een reactie tegen de tuberculine worden waargenomen. Een Mantoux-test valt dus pas 4 tot 8 weken na de infectie positief uit. Daarvoor is de test negatief, maar de persoon is wel geïnfecteerd. ? De persoon in kwestie kan een stoornis in het afweersysteem hebben (zoals bij de ziekte HIV, wat weer AIDS veroorzaakt). Hierdoor kan de persoon nadat hij tijdens de Mantoux-test is geïnjecteerd met eiwitten van de tuberkelbacteriën geen antistoffen maken en ontstaat er geen kenmerkende verdikking in de huid. ? In sommige situaties kan een huidtest, die aanvankelijk negatief was, na een herhaalde test toch positief worden, zonder dat er in de tussentijd een infectie is opgetreden. Dit verschijnsel heet het ‘boosting-effect’ en kan als volgt worden verklaart: als het al langer geleden is dat er contact met de tuberkelbacterie optrad, zijn de afweercellen dit eerdere contact vergeten, waardoor er vrijwel geen reactie zal optreden als een Mantoux-test wordt verricht. Deze test zorgt er echter wel voor dat de herinnering terugkeert, zodat er bij een herhaalde test wel een normale afweerreactie zal optreden. Er zijn dus vele oorzaken aan te wijzen waardoor de Mantoux-test een foutieve uitslag kan geven. Foutieve interpretaties, zowel fout-positieve als fout-negatieve, zullen er altijd zijn. Door onderling goede afspraken te maken worden deze fouten echter wel beperkt gehouden. Om er zeker van te zijn dat de testen van de ene persoon te vergelijken is met die van een ander, moeten we de test standaardiseren. Zo zijn er de volgende regels opgesteld: ? Tuberculine wordt geijkt tegen een standaard tuberculine, het PPD-RT23. Iedereen wordt dus met dezelfde stof ingespoten. ? Bij iedereen wordt tijdens een Mantoux-test dezelfde hoeveelheid tuberculine ingespoten, namelijk 0,1 milliliter. ? Ook het tijdstip van aflezen is gestandaardiseerd. Uit onderzoeken is gebleken dat de meeste reacties 3 dagen na de Mantoux-test op hun hoogtepunt zijn. ? Voor de uitslag van de Mantoux-test is ook een standaard norm afgesproken. Berekend werd dat als de grens van 10 millimeter wordt gehanteerd, dan zowel de kans op vals-positieve als vals-negatieve uitslagen het kleinst is. Aangezien er zoveel factoren zijn die de uitslag van de Mantoux-test kunnen beïnvloeden, worden personen met een positieve uitslag altijd nog verder onderzocht. Zo zullen er röntgenfoto’s van de longen worden gemaakt om te kijken of er ook afwijkingen te zien zijn. Verder zal men in het ziekenhuis met behulp van de microscoop slijm, weefsel en/of urine van de persoon onderzoeken op de aanwezigheid van de tuberkelbacterie. Pas wanneer uit de foto’s en het microscopisch onderzoek de aanwezigheid van de tuberkelbacterie blijkt, dan heeft de persoon officieel tuberculose. Vergelijkende medische tests Een test waar net als bij de Mantoux-test gebruik wordt gemaakt van antistoffen, is de test voor de ziekte van Pfeiffer. Deze test gaat echter iets anders in zijn werk dan de Mantoux-test: In het ziekenhuis wordt bloed afgenomen van de patiënt van wie men denkt dat hij/zij de ziekte van Pfeiffer heeft. Dit bloed laat men stollen. Het vloeibare gedeelte dat na het stollen overblijft, heet het plasma. Dit plasma zal worden gebruikt voor de test. Vervolgens worden er op een glasplaatje 3 denkbeeldige cirkeltjes gemaakt waarin men een beetje antigeen doet. Aan het linker cirkeltje voegt men het plasma toe van een patiënt die een positieve uitslag had op de Pfeiffer-test. Dit doet men om te controleren of het antigeen in het cirkeltje nog werkzaam is. Wanneer het antigeen inderdaad nog werkzaam is, gaat de vloeistof in het cirkeltje klonteren. Aan het middelste rondje wordt het plasma toegevoegd van een persoon bij wie geen ziekte van Pfeiffer geconstateerd is. Aangezien in dit plasma geen antistoffen aanwezig zijn, zal de vloeistof niet gaan klonteren. Aan het laatste cirkeltje wordt het plasma toegevoegd van de patiënt van wie nog niet bekend is of diegene de ziekte van Pfeiffer heeft of niet. In dit rondje kunnen zich nu drie verschillende verschijnselen voordoen: 1. In het plasma van de patiënt kan men een duidelijke klontering van de vloeistof waarnemen. De test is dan positief. Het is nu zeer waarschijnlijk dat de persoon in kwestie aan de ziekte van Pfeiffer lijdt. 2. Er vindt geen enkele reactie plaats in het plasma van de patiënt. De test is nu negatief. Deze uitslag kan echter twee dingen betekenen: ? De onderzochte persoon is niet besmet met de ziekte van Pfeiffer. ? De onderzochte persoon is wel besmet met de ziekte van Pfeiffer, maar nog maar zo’n korte tijd, dat het lichaam nog geen antistoffen heeft kunnen aanmaken. 3. Men neemt een klein beetje klontering waar in het plasma van de onderzochte persoon. Deze uitslag geeft reden tot twijfel en kan verschillende oorzaken hebben: ? De patiënt is wel besmet met de ziekte van Pfeiffer, maar het lichaam heeft maar weinig antistoffen tegen deze ziekte aangemaakt. Hierdoor kan ook maar een geringe klontering in het plasma ontstaan. ? De patiënt kan geïnfecteerd zijn met een ziekte waarvan de eiwitten erg lijken op de eiwitteen van de ziekte van Pfeiffer. Hierdoor reageren de antistoffen in het plasma ook enigszins op de antigenen van de ziekte van Pfeiffer. ? Bepaalde medicijnen hebben de eigenschap de uitslag van de test te kunnen beïnvloeden. Dit doen zij door er voor te zorgen dat er klonteringen met het antigeen ontstaan, terwijl de persoon niet besmet is met de ziekte van Pfeiffer. Medicijnen kunnen ook het tegenovergestelde effect hebben. Dan voorkomen ze juist dat er klonteringen met het antigeen ontstaan, terwijl de betreffende persoon wel besmet is met de ziekte van Pfeiffer. ? De interpretatie van de analist speelt een grote rol in het beoordelen van de uitslag van de test. Diegene moet namelijk vaststellen of de klontering groot genoeg is om te zeggen of de patiënt de ziekte van Pfeiffer heeft. Omdat deze test alleen niet voldoende bewijs is om vast te stellen of de persoon de ziekte van Pfeiffer heeft, wordt er bij een positieve uitslag direct microscopisch onderzoek verricht. Bij dit onderzoek wordt er weer bloed afgenomen van de patiënt. Het bloed mag tijdens dit onderzoek niet stollen, daarom wordt er nu een anti-stollingsmiddel aan toegevoegd. Vervolgens wordt er een uitstrijkje van het bloed op een objectglaasje gedaan en met diverse kleurstoffen bewerkt. De verschillende soorten cellen hebben de eigenschap allemaal een andere kleurstof op te nemen, waardoor er een goed zichtbaar onderscheid tussen de cellen ontstaat. Hierna wordt het bloed van de patiënt door een analist onder een microscoop bekeken. Hierbij wordt specifiek gelet op de witte bloedcellen. Als iemand geïnfecteerd is met de ziekte van Pfeiffer, ontstaat daar namelijk een specifiek patroon voor de ziekte van Pfeiffer in. De betrouwbaarheid van deze test is praktisch 100%. Brief aan een patiënt Geachte meneer/mevrouw J. de Wit, Onlangs is bij u de Mantoux-test afgenomen. Dit is een test die aantoont of u besmet bent met de tuberkelbacterie, de veroorzaker van de ziekte tuberculose. Helaas moet ik u mededelen dat u positief op de Mantoux-test hebt gereageerd. Dit zou betekenen dat u bent geïnfecteerd met de tuberkelbacterie. Voor alle testen geldt echter dat ze niet 100% betrouwbaar zijn. Dit geldt dus ook voor de Mantoux-test. Er zijn namelijk relatief veel oorzaken mogelijk die er voor kunnen zorgen dat de Mantoux-test een foutieve uitslag geeft: ? Ten eerste kan het zo zijn dat u vroeger tegen tuberculose bent ingeënt met BCG, het vaccin dat tegen tuberculose wordt gebruikt. Het vaccin is gemaakt van Mycobacterium bovis, de veroorzaker van rundertuberculose. Doordat tijdens het vaccineren een oplossing van deze bacterie in uw lichaam is gespoten, heeft uw lichaam tegen deze oplossing antistoffen gemaakt, zodat bij een infectie met een tuberkelbacterie het lichaam direct actie kan ondernemen om de indringers te vernietigen. Nu is het zo dat de eiwitten van de Mycobacterium bovis, waar de antistoffen in het lichaam op reageren, veel lijken op de eiwitten van de tuberkelbacterie, welke tijdens de Mantoux-test als oplossing worden ingespoten. Hierdoor herkent het lichaam deze stof en zal antistoffen gaan maken, met tot gevolg dat u positief reageert op de test, terwijl u nog nooit in aanraking bent gekomen met de tuberkelbacterie. ? Ook komen er in de natuur diverse bacteriën voor die erg op de tuberkelbacterie lijken. Wanneer men een normaal afweersysteem heeft, merkt de persoon niet dat hij met de betreffende bacterie in contact is geweest. Deze bacteriën hebben echter wel een aantal eiwitten die sterk lijken op de eiwitten van de tuberkelbacterie, die worden ingespoten bij de Mantoux-test. Aangezien het lichaam al wel antistoffen bezit voor de onschadelijke bacteriën, zal het lichaam ook reageren op de eiwitten van de tuberkelbacterie. ? U heeft in het verleden al tuberculose gehad. Toen heeft het lichaam geheugencellen aangemaakt, zodat de witte bloedcellen direct actie kunnen ondernemen, wanneer het lichaam opnieuw geïnfecteerd raakt met tuberkelbacteriën. Nu er tijdens de Mantoux-test opnieuw eiwitten van de tuberkelbacterie binnenkomen, ziet het lichaam dit als een nieuwe aanval van tuberkelbacteriën en reageert onmiddellijk met antistoffen. ? U heeft een extreme overgevoeligheidsreactie op de ingespoten oplossing. Overgevoeligheidsreacties uiten zich bij verschillende mensen op geheel verschillende manieren. Het kan dus zo zijn dat iemand erg heftig reageert op de Mantoux-test, terwijl die persoon niet geïnfecteerd is met tuberculose. Er zijn dus vele oorzaken aan te wijzen waardoor de Mantoux-test een foutieve uitslag kan geven. Daarom worden personen met een positieve uitslag, waaronder u valt, altijd verder onderzocht. Tijdens dit onderzoek worden er röntgenfoto’s van uw longen gemaakt om te kijken of daar afwijkingen in te zien zijn. Ook zal men in een microscopisch onderzoek slijm, weefsel en urine onderzoeken op de aanwezigheid van de tuberkelbacterie. Pas wanneer uit deze onderzoeken de aanwezigheid van de tuberkelbacterie blijkt, bent u daadwerkelijk besmet met de ziekte tuberculose. Om zo spoedig mogelijk zekerheid te verkrijgen over uw gezondheid, raad ik u aan zo snel mogelijk contact op te nemen met uw huisarts. Deze zal u doorverwijzen naar een ziekenhuis in uw omgeving of de GGD in uw regio voor verder onderzoek. Met vriendelijke groeten, Annemieke Hofs
Medewerkster GGD Leeuwarden. Bronvermelding

1. Scriptie Theorie Mantoux Auteur: J. Veen, arts en consulent tuberculosebestrijding KNCV Jaar van uitgave: 1996 Informatie gebruikt voor: het schrijven van de korte geschiedenis van de Mantoux-test, de werking van de Mantoux-test, vals-positieve en vals-negatieve uitslagen bij de Mantoux-test. 2. Anja Prins, analiste in een laboratorium in Den Haag Informatie gebruikt voor: het schrijven van de vergelijkende medische tests. 3. Folder ‘BCG, de vaccinatie tegen tuberculose’ Informatie gebruikt voor: het schrijven van vals-positieve en vals-negatieve uitslagen bij de Mantoux-test. 4. Folder ‘Tuberculose? Nog springlevend!’ Informatie gebruikt voor: illustraties