IVF

De menstruele cyclus

Een menstruele cyclus wordt gerekend vanaf de eerste dag van uw maandstonden
tot en met de dag net voor je je volgende menstruatie krijgt. Deze cyclus
kan tussen de 21 en 40 dagen duren. Bij de meeste vrouwen duurt hij
gemiddeld tussen de 28 en 32 dagen. Bij sommige vrouwen zit er altijd netjes
hetzelfde aantal dagen tussen 2 menstruaties, bij anderen schommelt de tijd
die ertussen zit van maand tot maand.

Wat gebeurt er in je lichaam?

Door het laag oestrogeenpeil in het begin van de cyclus, treedt een
hormonenproces in werking waardoor een aantal follikels in de eistokken
beginnen te rijpen. Deze follikels scheiden oestrogeen of vrouwelijke
geslachtshormonen af. Dit oestrogeen zorgt ervoor dat het
baarmoederslijmvlies zich klaar maakt om de bevruchte eicel te "ontvangen".
Tegelijkertijd zorgt oestrogeen ervoor dat peil van de hormonen, die dienden
om de follikels te laten rijpen, zakt. Hierdoor slaagt elke maand slechts 1
follikel er in om helemaal rijp te worden.
Door een piek in de productie van het LH-hormoon (luteïniserend hormoon),
net voor de eisprong, komt de rijpe eicel uiteindelijk vrij en in de
eileider terecht. Het lege follikel verandert na de eisprong in een gelige
structuur, het corpus luteum. Dit corpus luteum produceert naast oestrogeen
ook nog een ander hormoon, nl. progesteron. Deze 2 hormonen zorgen samen
voor de verdere opbouw van het slijmvlies in de baarmoeder.

12 Tot 14 dagen voor de eerste dag van je (volgende) menstruatie vindt
normaal gezien je eisprong plaats. Wanneer er geen bevruchting plaatsvond,
begint een tiental dagen na je eisprong het gele lichaam weg te trekken.
Hierdoor loopt ook de productie van zowel oestrogeen als progesteron terug,
zodat je een viertal dagen later je maandstonden krijgt.
Vrouwen met een heel regelmatige cyclus kunnen je dan ook vaak netjes
vertellen wanneer hun eisprong eraan zit te komen. Want als je regelmatig
bent, is de berekening vlug gemaakt.
Vrouwen met een onregelmatige cyclus hebben vaak heel wat meer moeilijkheden
om hun eisprong te bepalen. Doordat je op voorhand niet weet hoelang je
huidige cyclus zal duren, kun je moeilijker inschatten wanneer je eisprong
plaats zal vinden. Tenzij je natuurlijk het "geluk" hebt, last te hebben van
buikpijn ter hoogte (van één) van je eierstokken omstreeks de eisprong, een
pijn die ook gekend is als ovulatie- of middenpijn.

Wanneer hulp zoeken?

a.. Wanneer jullie meer dan een jaar vruchteloos geprobeerd hebt om
zwanger te worden.
b.. Als je je menstruatie niet regelmatig of zelfs helemaal niet krijgt.
c.. Als er genetische problemen in de familie voorkomen.
d.. Als de vrouw in het verleden geopereerd werd aan haar bekken of buik.
e.. Als de man een liesoperatie heeft gehad of ooit enig letsel aan
teelballen heeft opgelopen.
f.. Nog andere redenen...
Met de meeste van je vragen kun je bij je huisarts terecht. Hij/zij zal je
dan, indien nodig, doorverwijzen naar het ziekenhuis of een erkend
gespecialiseerd fertiliteitscentrum voor meer gespecialiseerde tests.
In ongeveer 1 op 3 gevallen wordt er uiteindelijk een probleem bij de vrouw
gevonden, in evenveel gevallen ligt de oorzaak bij de man. In de overige
gevallen wordt er een probleem bij beide partners gevonden of wordt er zelfs
helemaal niets gevonden en spreekt men van een onverklaarbare
onvruchtbaarheid.

Problemen bij de vrouw:

a.. Problemen bij de eisprong
b.. Letsels aan de eileider waardoor de eicellen niet meer tot in de
baarmoeder geraken.
c.. Endometriose: baarmoederslijmvlies dat voorkomt op plaatsen waar het
niet hoort, bvb: de eileider.
d.. Wanneer het baarmoedermondslijm antistoffen aanmaakt tegen het sperma
van de man.
e.. Een eerder uitgevoerde sterilisatie.
f.. Defecten van anatomische oorsprong.
g.. Problemen ter hoogte van de hormoonhuishouding.

Problemen bij de man:

a.. Te weinig goed bewegende zaadcellen.
b.. Afwijkende zaadcellen.
c.. Te weinig zaadcellen in het algemeen.
d.. Defecten van anatomische oorsprong, afwijkingen ter hoogte van het
geslachtsapparaat.
e.. Eerder uitgevoerde sterilisatie.

IVF(In vitro fertilisatie)

Na een aantal uitgebreide tests en onderzoeken, wordt er groen licht gegeven
voor de eigenlijke behandeling.
Deze IVF-behandeling bestaat uit 4 stappen:

1. Onderdrukking en stimulatie:

Eerst krijgt men een preparaat (in de meeste gevallen via een neusspray
toegediend) dat de hormoonhuishouding op nul zet. Op die manier creeërt men
een kunstmatige menopauze (fase 1).
Nadien krijgt men in de tweede fase een preparaat dat gepurgeerd is uit de
urine van menopauzale vrouwen en een groot gehalte aan FSH en LH bevat. FSH
en LH zijn belangrijke hormonen (van natuurlijke oorsprong) die de eicellen
in de follikels ter hoogte van de eierstokken stimuleren. Dit preparaat
stimuleert dus, terwijl het eerste preparaat ondermijnt.
In een derde fase en 36 uur voor de pick-up wordt de vrouw een middel
toegediend dat een kunstmatige eisprong teweeg brengt.

2. De punctie van de follikels:

Onder plaatselijke verdoving of onder volledige narcose worden de rijpe
eicellen uit de follikels ter hoogte van de eierstokken geplukt: de pick-up.
Daarna worden de eicellen naar het laboratorium gebracht.

3. De bevruchting:

Enkele uren na de pick-up worden de verschillende eicellen in een
petrischaaltje samengebracht met het zaad. Meestal werd het zaad vooraf
opgewerkt, wat wil zeggen dat men uit het zaadstaal de beste en meest
beweeglijke zaadcellen geselecteerd heeft. (In geval van een vastgestelde
infectie gaat men over tot het "wassen" van het spermastaal met een chemisch
product.)
Nadat de verschillende eicellen en het zaad samengebracht werden,
verdwijnen ze terug in de broedstoof. Ongeveer 1 dag later zal dan blijken
welke eicellen effectief bevrucht werden. Tegen dan zouden de eicellen
immers de eerste deling achter de rug moeten hebben.

4. De embryotransfer:

Enkele dagen na een succesvolle bevruchting, wordt men opnieuw in het
ziekenhuis verwacht voor de embryotransfer. Vooraf werd je
baarmoederslijmvlies evenwel gestimuleerd om de eicellen zo goed mogelijk te
laten innestelen. De gynaecoloog brengt dan normaal gezien 2 embryo's met
behulp van een fijn buisje tot in je baarmoeder (vanaf de leeftijd van 35
jaar kan overwogen worden om 3 embryo's terug te plaatsen). Deze ingreep
duurt niet lang en is niet pijnlijk.

9 tot 14 dagen later weet je dan, aan de hand van je bloedresultaten, of je
al dan niet zwanger bent.

Terugbetaling laboratoriumkosten IVF

In België alleen al proberen jaarlijks zo'n 4000 vrouwen zwanger te raken
via IVF. De overheid ondersteunt deze "proefbuis-bevruchtingen" ondermeer
via subsidies voor onderzoek en de terugbetaling van de benodigde
geneesmiddelen. Toch kunnen de remgelden voor consultaties en geneesmiddelen
nog aanzienlijk oplopen, ze variëren doorgaans tussen de 300 en 500 euro per
poging. Gelukkig zal de grootste kost, de laboratoriumkosten, vanaf 1 juli
2003 terugbetaald worden.
Aan deze terugbetaling worden wel enkele regels verbonden. Die regels moeten
er ondermeer voor zorgen dat er minder meerlingen verwekt worden. Momenteel
leidt een kunstmatige bevruchting in één op de vier gevallen tot een
meerling, terwijl deze kans bij een natuurlijke bevruchting slechts één op
tachtig is. Meerlingenzwangerschappen zijn risicozwangerschappen: de
kinderen worden vaak te vroeg geboren, met alle gezondheidsproblemen
vandien, en ook het aantal doodgeboren kindjes ligt hoger.

Wat houden deze regels (voor de vrouw) in?

a.. Je mag niet ouder zijn dan 42 jaar.
b.. Er worden maximaal 6 cycli per vrouw terugbetaald.
c.. Je moet je richten tot één van de 18 erkende gespecialiseerde
vruchtbaarheidscentra. Je kan er een attest krijgen dat je moet voorleggen
aan de adviserende geneesheer van je ziekenfonds. Wanneer deze het attest
aanvaardt, kan je met de behandeling starten.
d.. Afhankelijk van de leeftijd van de vrouw en over de hoeveelste cyclus
het gaat, mag het ziekenhuis mag niet meer embryo's inplanten dan is bepaald
in het Koninklijk Besluit:
Wanneer je 35 jaar of jonger bent:

a.. Bij de eerste poging (of cyclus) mag slechts 1 vers embryo ingeplant
worden.
b.. Bij de tweede poging mag ofwel 1 vers embryo ingeplant worden of wel
2 verse embryo's indien de kwaliteit van het embryo onvoldoende is.
c.. Bij een derde en volgende poging mogen maximaal 2 verse embryo's
ingeplant worden.
Wanneer je tussen 36 en 39 jaar bent:

a.. Bij de eerste en tweede poging mogen maximum 2 verse embryo's
ingeplant worden.
b.. Bij een derde en volgende poging mogen maximaal 3 verse embryo's
ingeplant worden.

Wanneer je tussen 40 en 42 jaar bent, wordt geen maximum meer gezet
op het aantal verse embryo's dat teruggeplaatst mag worden.

Vanaf 1 juli worden labo-kosten IVF terugbetaald

Het staat nu vast dat de terugbetaling van de laboratoriumkosten voor in
vitro-fertilisatie (IVF) van start gaat op 1 juli 2003. Het Koninklijk
Besluit dat de terugbetaling mogelijk maakt, is gisteren (16 juni 2003)
verschenen in het Staatsblad. Op die manier komt een einde aan de
onzekerheid bij tientallen koppels die wachtten op de definitieve datum om
een behandeling te starten. Minister van Sociale Zaken en Pensioenen Frank
Vandenbroucke kondigde de maatregel eind november 2002 aan op een congres
van gynaecologen, waarna het voorstel de wettelijke procedure moest
doorlopen.

Per jaar proberen naar schatting 4000 vrouwen zwanger te raken via IVF. De
overheid ondersteunt deze "proefbuis-bevruchtingen" ondermeer via subsidies
voor onderzoek en de terugbetaling van de benodigde geneesmiddelen. Toch
kunnen de remgelden voor consultaties en geneesmiddelen nog aanzienlijk
oplopen, ze variëren doorgaans tussen de 300 en 500 euro per poging.
Bovendien is er voor de belangrijkste kost - de laboratoriumtechniek -
momenteel geen enkele tegemoetkoming. Deze bedraagt gemiddeld 1250 euro per
poging.

Minister Vandenbroucke vindt het onaanvaardbaar dat op die manier de
mogelijkheid om een kinderwens waar te maken, afhangt van de financiële
middelen van de personen in kwestie. Hij heeft daarom in overleg met de
wetenschappelijke verenigingen voor gynaecologie een regeling uitgewerkt,
die toelaat dat ook de laboratorium kosten volledig terugbetaald worden.

Aan deze terugbetaling worden wel enkele regels verbonden, die er moeten
voor zorgen dat minder meerlingen verwekt worden. Momenteel leidt
kunstmatige bevruchting in één op vier gevallen tot een meerling, terwijl de
kans bij natuurlijke bevruchting één op tachtig is.
Meerlingenzwangerschappen zijn echter risicovol: de kinderen worden vaak te
vroeg geboren, met alle gezondheidsproblemen vandien, en ook het aantal
doodgeboren kindjes ligt hoger. De regels die afgesproken zijn met de
wetenschappelijke verenigingen, leggen, afhankelijk van de leeftijd van de
vrouw, vast hoeveel embryo's tegelijk ingeplant mogen worden.

IVF-baby's komen vaker ziek of zwak ter wereld.

Kinderen die na een reageerbuisbevruchting worden geboren, komen vaker ziek
of met een laag geboortegewicht ter wereld. Dat blijkt uit twee nieuwe
studies in het Amerikaanse vakblad New England Journal of Medicine .

Uit een Amerikaans onderzoek blijkt dat 6,5 procent van de baby's die met
in-vitrofertilisatie (ivf) ter wereld komen, een zodanig laag
geboortegewicht hebben dat zij een 'slechte start' maken. Dat is ruim 2,5
keer zo vaak als bij baby's die via natuurlijke weg zijn verwekt. Kinderen
met een laag gewicht ontwikkelen zich over het algemeen langzamer en hebben
minder weerstand tegen infecties. Een Australisch onderzoek toont aan dat 9
procent van de proefbuisbaby's een aangeboren afwijking of ziekte heeft.
Hetzelfde geldt voor slechts 4,2 procent van de 'normale' kinderen. Artsen
hebben al vaker gewaarschuwd dat de hormoonbehandeling die nodig is bij ivf,
kan leiden tot complicaties bij de kinderen. Met name meerlingen die met ivf
worden verwekt, zijn vaak klein en zwak. Volgens de onderzoeken zijn de
hormonen niet de enige boosdoeners. De onvruchtbaarheid van een van beide
ouders zou ook een rol spelen.

Nog andere technieken

1

IUI (Intra-uteriene inseminatie)

Deze techniek wordt onder andere gebruikt wanneer het
baarmoedermondslijm antistoffen maakt tegen het sperma van de man. Tijdens
de behandeling wordt het zaad immers rechtstreeks in de baarmoeder gebracht:
inseminatie.
Om deze behandeling zo succesvol mogelijk te laten verlopen, worden de
eierstokken vooraf gestimuleerd met medicatie. Verder maakt men gebruik
opgewerkt sperma, dit wil zeggen dat men vooraf alleen de beste en meest
beweeglijke zaadcellen uit het staal weerhouden heeft.

2 ICSI (Intra cytoplasmatische sperma injectie)

ICSI werd ontwikkeld aan de VUB (Vrije Universiteit van Brussel) en is
variant op IVF. De behandeling verloopt op dezelfde manier als die bij IVF
met dit verschil: er wordt slechts één zaadcel gebruikt om een eicel te
bevruchten. De zaadcel wordt immers rechtstreeks in de kern van de eicel
gebracht.
Het is een revolutionaire techniek want tot dan waren steeds goed
bewegende zaadcellen nodig, terwijl die ene zaadcel bij ICSI

zelfs een onbeweeglijke mag zijn. Hierdoor kunnen dus ook mannen met zeer
slechte zaadcellen toch hun eigen kind hebben. (Deze techniek wordt vrij
dikwijls toegepast bij mannen met een verlamming aan het onderste deel van
het lichaam.

3 ZIFT (Zygote intra fallopian transfer)

Nog een variant op IVF is ZIFT. Het grootste verschil tussen deze
behandeling en IVF is de plaats waar de eicel teruggeplaatst wordt. Bij IVF
plaatst men de bevruchte eicel meteen in je baarmoeder, bij ZIFT daarentegen
wordt de eicel in je eileider geplaatst. Het is dan de bedoeling dat de
eicel op eigen kracht de weg naar je baarmoeder vindt en zich daar
innestelt. Nog een verschil is dat de terugplaatsing van de eicellen vaak
laproscopisch gebeurt.

4 Vraag naar adoptiekinderen afgenomen door vruchtbaarheidsbehandelingen.

Als je een kind wil adopteren moet je nu minder lang wachten dan pakweg 8
jaar geleden. Vroeger moesten adoptieouders soms tot 8 jaar wachten, nu
moeten ze nog slechts 1,5 tot 3 jaar geduld oefenen.
Steeds meer onvruchtbare ouders zien hun kinderwens immers in vervulling
gaan door het toenemende succes van de vruchtbaarheidsbehandelingen.
Hierdoor is het aantal adoptieouders fel afgenomen.Deze cijfers zijn
afkomstig van het Gents Adoptiecentrum naar aanleiding van hun tienjarig
bestaan. Ook bij andere adoptiediensten werd deze trend waargenomen. De
belangrijkste oorzaak in deze trend zijn heel waarschijnlijk de
vruchtbaarheidstechnieken. Maar veel kandidaat-ouders zouden ook afgeschrikt
worden door de diepgravende procedure.
Door de verbeterde fertiliteitbehandelingen zijn er minder kinderloze
echtparen. Deze trend kan evenwel niet doorgetrokken worden naar de betere
anticonceptiemiddelen. Het aantal ongewenste zwangerschappen door falend
pilgebruik of ongelukjes bleef immers ongewijzigd.Het Gents Adoptiecentrum
regelt alleen binnenlandse adopties. "Wat niet betekent dat het alleen om
blanke kinderen gaat", aldus teamlid Geertrui Van Daelen. "Wij proberen net
zo goed baby's van politieke vluchtelingen een warme thuis te geven."
Het Gents Adoptiecentrum heeft de leeftijd van kandidaat-adoptieouders heeft
teruggebracht op 40 jaar op het moment van de plaatsing. "We moesten een
limiet stellen. Wij krijgen steeds meer aanvragen van koppels die al in de
50 zijn. Dat zijn vaak mensen met een tweede huwelijk, die samen nog een
kind willen opvoeden. Maar wij willen dat onze adoptiekinderen lang genoeg
hun ouders kunnen houden, en liefst nog grootouders mogen hebben." Gemiddeld
kost een binnenlandse adoptie 160.000 frank, terwijl een buitenlandse
adopties kan oplopen tot 500.000 frank.

Bevrucht of niet bevrucht?

Een eicel blijft ongeveer 24 uren in "leven". Zaadcellen houden het iets
langer uit, namelijk 48 tot 72 uren. Dit wil dus zeggen dat een vrouw
slechts 2 tot 3 dagen per maand vruchtbaar is.

a.. De bevruchting vindt plaats:
Vindt er effectief een bevruchting plaats dan gaat de bevruchte eicel zich
beginnen te delen. Ze zet haar tocht door de eileider verder om zich
uiteindelijk in het baarmoederslijmvlies in te nestelen.
Het lichaam van de vrouw begint het zwangerschapshormoon HCG aan te maken.
Dit HCG zal zorgen voor de verdere ontwikkeling van het embryo. Ondertussen
blijft het corpus luteum oestrogenen en progesteron aanmaken. En dit zal het
blijven doen, tot de placenta deze taak na 3 maanden overneemt.
b.. Er vindt geen bevruchting plaats:
Vindt er geen bevruchting plaats, dan begint het corpus luteum een tiental
dagen na de eisprong te verdwijnen. Hierdoor loopt ook de productie van
oestrogeen en progesteron terug, waardoor je 14 dagen na je eisprong terug
je maandstonden krijgt.

Vruchtbaarheidstechnieken?

Er bestaan vele technieken die bedoeld zijn om de kans op zwangerschap
vergroten. U kunt op het internet diverse aanbieders vinden, die u beloven
met magische handoplegging, met magnetiseren, met 'gedragstherapie', of met
astrologie te kunnen helpen. Er zijn er ook bij die beloven 'niet goed, geld
terug'. Als u één jaar bezig bent zwanger te worden, hebt u in het
daaropvolgende jaar ongeveer 50 % kans op spontane zwangerschap, met of
zonder 'therapie'. (Zie ook het essay ' de natuurlijke kans')

Dat wil dus zeggen dat de 'niet goed geld terug' policy voor de aanbieder
geld oplevert bij de helft van de deelnemende paren.

Wat echter voor handoplegging geldt, geldt ook voor behandelingen die worden
aangeduid met goed klinkende acroniemen (letterwoorden) zoals IUI, IVF en
ICSI. Hoeveel méér kans hebt u, als u een van deze behandelingen laat
uitvoeren. Dit kan eigenlijk alleen goed worden onderzocht als twee groepen
worden vergeleken: een groep waarbij de behandeling wordt uitgevoerd, en een
vergelijkbare groep waarbij men niets doet.

Ook bij die behandelingen is het bewijs vrijwel niet te leveren, omdat er
vrijwel geen mensen meer zijn die bijvoorbeeld na vier jaar onbegrepen
onvruchtbaarheid aan een onderzoek deel willen nemen waarin ze de kans lopen
in de zogenaamde 'controlegroep' (waarbij ze geen techniek mogen toepassen)
te komen.

Er zijn verschillende technieken mogelijk, elk met hun eigen percentage van
slaagkans. Hier zijn enkele:

IVF, IUI, FSP en ICSI

Vroeger was het aantal behandelingsmethoden beperkt, tegenwoordig
zijn -vooral door de techniek van de In Vitro Fertilisatie (IVF)- zeer veel
nieuwe inzichten en mogelijkheden aanwezig. Diverse vormen van behandeling
zijn nu mogelijk.

In Vitro Fertilisatie (IVF) is het bevruchten van eicellen buiten het
lichaam (in vitro is letterlijk "in glas" en fertilisatie betekent
bevruchting). Bij de IVF-behandeling vindt de bevruchting van de eicellen in
een petrischaaltje plaats. Letterlijk wordt met IVF de eigenlijke
bevruchting aangeduid. Met een IVF-behandeling wordt echter veel meer
bedoeld.

Een IVF-behandeling bestaat uit een aantal stappen:

a. het stimuleren en nauwkeurig vervolgen van de groei van de eiblaasjes
(follikels)
b. het puncteren van de rijpe eiblaasjes,
c. het isoleren van de eicellen (oöcyten)
d. het opwerken van het zaad volgens de opzwem- of Percoll methode
e. het samenbrengen van de eicellen met het opgewerkte zaad in een
kweekmedium
f. het beoordelen van de bevruchtingsstadia
g. het terugplaatsen van één of meer zich delende bevruchte eicellen
(pre-embryo's) in de baarmoederholte (cavum uteri)
h. het invriezen en bewaren van eventuele overige embryo's (wanneer er meer
embryo's ontstaan dan er in één keer kunnen worden teruggeplaatst) teneinde
deze later in een spontane cyclus terug te kunnen plaatsen.

IVF is de aangewezen techniek als er sprake is van een gestoorde
eileiderfunctie. Bij andere oorzaken voor het uitblijven van de gewenste
zwangerschap hoeft IVF niet de techniek van eerste keuze te zijn. In dat
kader passen behandelings- methoden als IUI en FSP. ICSI is een aparte
techniek (kunstmatige bevruchting) waarvoor echter ook een volledige IVF
behandeling noodzakelijk is.

Intra Uteriene Inseminatie (IUI) behelst het opwerken van het zaad om dit
daarna voorbij de barrière van de baarmoedermond (cervix) tot in de
baarmoederholte te brengen. De belangrijkste indicatie hiervoor is een niet
te behandelen "vijandigheid" van het baarmoederhalsslijm tegen zaadcellen
("cervical hostility").

Fallopian Sperm Perfusion (FSP) is een variant op de IUI. Opgewerkt zaad
wordt via de baarmoederhals, de baarmoederholte en de eileiders tot in de
buikholte gebracht. De belangrijkste indicatie hiervoor is een onbegrepen
vruchtbaarheidsstoornis die nog niet lang genoeg bestaat om IVF te
rechtvaardigen.

Intra Cytoplasmic Sperm Injection (ICSI) is een aparte laboratoriumtechniek,
waarvoor echter wel tevens een volledige In Vitro Fertilisatie (IVF)
behandeling noodzakelijk is. Na tijdrovende voorbewerking en isolatie van
eicel en zaadcel wordt één zaadcel in de eicel zelf geïnjecteerd, dwars door
de eischil heen.

Het is een arbeidsintensieve behandeling die ook aparte apparatuur en
expertise vereist. Naast de al bestaande 'kunstmatige voortplanting' middels
IVF is nu ook de 'kunstmatige bevruchting' middels ICSI gekomen. Omdat
hierbij slechts één zaadcel per eicel nodig is, komen hiervoor in aanmerking
paren bij wie er zo weinig zaadcellen zijn dat zij worden afgewezen voor
IVF. Daarnaast paren bij wie bij herhaling geen bevruchting van de eicellen
middels IVF heeft plaatsgevonden. ICSI is een van de vormen van
micro-inseminatie, waarmee de eischil wordt doorboord. De via
follikelpunctie verkregen eicel wordt met een pipet voorzichtig aangezogen
zodat men deze vast kan houden. Er wordt zoveel mogelijk zorg voor gedragen
dat de eicel zelf bij de techniek niet wordt beschadigd. De zaadcellen
worden onbeweeglijk gemaakt in een speciale vloeistof. Één zaadcel wordt in
een kleinere, zeer scherpe pipet opgezogen. Deze wordt dwars door de schil
en door de membraan van de eicel ingebracht. De zaadcel wordt vervolgens
ingespoten.

Wie komt in aanmerking voor IVF?

In Vitro Fertilisatie is één van de mogelijke behandelingsmethoden voor
paren met onvervulde kinderwens. De belangrijkste en aanvankelijk ook enige
indicatie voor de IVF methode is afgesloten of afwezige eileiders. Dit kan
meerdere oorzaken hebben:

- een ontsteking
- operatie i.v.m. buitenbaarmoederlijke zwangerschap(pen)
- een (inmiddels betreurde) sterilisatie
- een aangeboren misvorming van de voortplantingsorganen.

Inmiddels is gebleken dat IVF ook bij andere oorzaken van onvervulde
kinderwens een goede behandeling kan zijn:

- endometriose (baarmoederslijmvlies op andere plaatsen dan in de
baarmoeder-
holte)
- onbegrepen onvruchtbaarheid
- geen, of te weinig baarmoederhalsslijm waardoor de zaadcellen niet in de
baarmoederholte kunnen komen
- antistoffen tegen zaadcellen (circulerend in het bloed van de vrouw)
- sommige vormen van verminderde vruchtbaarheid bij de man.

De eicel rijpt binnen een met vocht gevulde ruimte: de eiblaas oftewel
follikel. Bij de IVF-behandeling wordt met behulp van hormonen getracht om
een groot aantal eicellen tot rijping te brengen. Dit proces wordt
follikelstimulatie genoemd.

Follikelstimulatie

1. Natuurlijke follikelrijping en ovulatie.

Vier maanden voor de geboorte van de vrouw zijn in de eierstokken ongeveer
7.000.000 follikels aanwezig. Op het moment van de geboorte is hiervan nog
'maar' 50 % over en als de puberteit begint zijn het er nog ongeveer
400.000. Elke maand begint een aantal follikels te ontwikkelen. Op een
gegeven moment gaat één follikel domineren. De dominante follikel levert de
eicel die bij de ovulatie (=eisprong) vrijkomt. De overige follikels "haken
onderweg af". Wanneer de dominante follikel een diameter van 20 tot 25 mm
bereikt vindt de ovulatie plaats. De eicel komt in de buikholte terecht.
Daar behoort ze door het trechtervormige uiteinde van de eileider opgevangen
te worden.

Uit de follikelrest ontwikkelt zich het gele lichaam. Dit produceert het
hormoon progesteron en zorgt daarmee voor het vasthouden van het
baarmoederslijmvlies. Wat er met het gele lichaam gebeurt hangt af van het
al dan niet ontstaan van een zwangerschap. Wanneer er geen zwangerschap
ontstaat schrompelt het gele lichaam in de loop van 6 weken in tot een klein
wit lichaam. Dit verdwijnt na enige tijd volledig. Wanneer er een
zwangerschap ontstaat vormt de jonge, ingenestelde vrucht hormonen die
ervoor zorgen dat het gele lichaam nog ongeveer 2 tot 3 maanden blijft
functioneren. Dan is de placenta (=moederkoek) ver genoeg ontwikkeld en is
het gele lichaam niet meer nodig.

2. Waarom is follikelstimulatie nodig?

Het is gunstig als er meerdere follikels zijn die een rijpe eicel bevatten,
omdat een IVF-behandeling een soort 'afvalrace' is: niet elke follikel bevat
een eicel, niet elke eicel is te bevruchten enzovoorts. In feite nemen we
een stukje van het natuurlijke selectieproces 'over'. Normaliter zijn aan
het begin van de cyclus al die follikels ter beschikking, en blijft er maar
een follikel over, bij IVF laten we ze er meerdere groeien. Overigens is het
ook mogelijk te puncteren wanneer er slechts één follikel is. De kansen zijn
dan wel kleiner, maar de belasting is ook geringer.

3. Hoe worden de follikels gestimuleerd?

Er worden 3 verschillende hormonen gebruikt. Hun volledige namen zijn:
Follikel Stimulerend Hormoon, Luteïniserend Hormoon en Humaan Chorio
Gonadotrofine. Afgekort wordt dat FSH, LH en HCG.

De hormoonpreparaten moeten via een injectie in spierweefsel (bil of
bovenbeen, 'intramusculair')) of onderhuids ('subcutaan') worden toegediend.

De urine van vrouwen in de overgang bevat FSH en LH. Deze hormonen worden
geproduceerd door het hersenaanhangsel (=hypofyse). Onder invloed van deze
hormonen komen in het eerste deel van de cyclus de follikels tot
ontwikkeling. Groeiende follikels produceren het hormoon oestradiol.
Naarmate de eicel die zich in de follikel bevindt rijper wordt, produceert
de follikel meer oestradiol, wat op haar beurt de aanmaak van FSH en LH
remt. Na 'de overgang' zijn er geen follikels meer die het remmende
oestradiol maken. De reactie van de hypofyse hierop is: meer FSH en LH
maken. De overmaat aan FSH en LH wordt in de urine uitgescheiden.

KI en IUI en FSP: Wat is het, waarom en voor wie?

Inleiding

Van oudsher zijn er technieken in de voortplanting, die alle ten doel hebben
om de kans op zwangerschap te vergroten. Een al heel lang toegepaste
techniek is KI (kunstmatige inseminatie). De laatste tijd zijn daar echter
enkele nieuwe bijgekomen, zoals IUI (Intra-uteriene Inseminatie) en FSP
(Fallopian sperm perfusion). Deze drie gaan uit van het principe dat er zaad
op het juiste moment in de cyclus terecht komt op de plaats van bestemming.
Dit is de plaats waar de feitelijke bevruchting plaats dient te vinden: het
uiteinde van de eileider. Met geen van deze technieken kan echter het
ontstaan van een zwangerschap worden gegarandeerd; het enige wat men kan
verwachten is dat de maandelijkse kans op een zwangerschap toeneemt. De
keerzijde is echter dat de belasting van de behandeling groter is, en dat
geen van de technieken zonder risico is, zodat naar onze mening duidelijk
moet zijn aangetoond dat de behandeling echt wezenlijk bijdraagt aan de kans
om deze nadelen te kunnen rechtvaardigen. Hieronder volgt uitleg van KI, IUI
en FSP. Wat is het, waarom doen wij het en wat zijn de kansen?

Wat is KI ?

KI staat voor Kunstmatige Inseminatie. Hierbij wordt zaad kunstmatig in de
baarmoedermond ingespoten (Inseminatie betekent "inspuiten"). Dit kan zijn
KIE (Kunstmatige Inseminatie Eigen semen) of KID (Kunstmatige Inseminatie
Donorsemen).

KIE is uitsluitend aangewezen wanneer een normale natuurlijke gemeenschap
niet mogelijk is, b.v. bij sommige gevallen van aangeboren afwijkingen aan
de schede. Het zaad moet in principe goed van kwaliteit zijn en hoeft voor
deze behandeling niet te worden opgewerkt. Het enige dat in dit geval van
belang is, is dat het moment van de inseminatie rond het tijdstip van de
eisprong plaatsvindt.

KID kan worden toegepast b.v. wanneer de man geen eigen zaad heeft en
wanneer het paar gebruik wil maken van zaad van een donor. Het is
tegenwoordig gebruikelijk om hiervoor geen vers zaad, maar diepgevroren zaad
te gebruiken. De reden hiervan is gelegen in de "quarantaine" periode van 6
maanden, die benodigd is om zeker te weten dat er geen infecties zoals AIDS
bij de donor aanwezig zijn.

Diepgevroren/ontdooid zaad is soms wat minder van kwaliteit en in veel
gevallen wordt het zaad "opgewerkt". Het zaad wordt voor het paar
geselecteerd op basis van een aantal uiterlijke kenmerken zoals
lichaamsbouw, bloedgroep, huidskleur en de kleur van haar en ogen.

Wat is IUI ?

IUI staat voor Intra Uteriene Inseminatie. Hierbij wordt het zaad niet in de
baarmoedermond gespoten, maar rechtstreeks in de baarmoederholte. Hiertoe
moet het echter worden "opgewerkt" om het voor deze behandeling geschikt te
maken. De meest voorkomende indicatie hiervoor is de niet behandelbare
"ondoordringbaarheid" van het slijm van de baarmoedermond. IUI kan ook in
combinatie met donorzaad worden uitgevoerd, omdat deze behandeling in een
aantal gevallen verbetering van resultaten geeft.

Wat is FSP ?

Bij FSP (Fallopian Sperm Perfusion) wordt het zaad nog verder ingespoten, en
wel zodanig dat het na inspuiting in zowel de baarmoederholte als de
eileiders aanwezig is. Het dient hiertoe ook anders te worden opgewerkt. Op
deze wijze hopen wij de "trefkans" met en de bevruchtingskans van de eicel
te vergroten. Voor FSP moet de zaadkwaliteit echter van een zodanige
kwaliteit en concentratie zijn dat het voldoende 'verdunbaar' is tot een
volume van 4 cc. Daarom zijn er maar zeer weinig onvruchtbaarheidpatiënten
die voor dit laatste in aanmerking komen.

Wat is het verschil tussen IUI en KI ?

Zoals bovenvermeld is dus het verschil tussen KI en IUI tweeledig. Ten
eerste: het zaad wordt bij IUI verder ingebracht. Ten tweede: het
belangrijkste verschil is echter dat voor IUI het zaad wordt "opgewerkt".
Hieronder zal het begrip 'opwerken' worden uitgelegd.

Wat is opwerken van het zaad ?

Vaak bevat het zaad naast goede zaadcellen in meer of mindere mate ook
slechte en/of dode zaadcellen en bacteriën. Bovendien bevat zaad
prostaatvocht dat normaliter niet in de baarmoeder zelf terechtkomt.
Prostaatvocht bevat prostaglandinen die wanneer deze in de baarmoederholte
komen, menstruatieachtige krampen kunnen opwekken. In de natuur vormt de
baarmoedermond een barrière voor prostaatvocht, voor bacteriën en andere
micro-organismen, maar vlak voor de eisprong is de baarmoedermond "gastvrij"
en doorlaatbaar voor goed beweeglijke zaadcellen. Daarnaast ondergaat in de
natuur het zaad tijdens zijn weg een aantal veranderingen zoals de z.g.
acrosoomreactie, waardoor het in staat is om een eicel te bevruchten. Voorts
blijven de niet - en slecht beweeglijke zaadcellen "steken" in de
baarmoedermond zodat in de natuur alleen de goed beweeglijke zaadcellen
"hogerop" komen. "Opwerken" van zaad wil o.a. zeggen het scheiden van
bacteriën en andere micro-organismen alsmede het prostaatvocht van de
zaadcellen, het scheiden van goede en slechte zaadcellen, en het laten
plaatsvinden van de acrosoomreactie.

Waarom wordt zaad "opgewerkt" ?

Vers, onopgewerkt zaad kan niet zomaar worden gebruikt bij behandelingen
zoals IVF en IUI. De aanwezige bacteriën en andere micro-organismen kunnen
leiden tot infectie van de kweek bij IVF, in de baarmoeder en in de
eileiders. Voorts moet het slechte zaad worden gescheiden van het goede
zaad, en moet de acrosoomreactie buiten het lichaam plaatsvinden. Er zijn
verschillende opwerktechnieken, waarvan de meest bekende de z.g. "swim-up"
en de Percoll-technieken zijn. Met name bij diepgevroren zaad en bij zaad
van mindere kwaliteit levert de Percolltechniek superieure resultaten op.