Inhoudsopgave
Inleiding
Achtergrond van het vraagstuk
Deugdethiek
Plichtethiek
Gevolgenethiek
Conclusie
Literatuurlijst
Logboek
Bijlage
Inleiding
Voor mijn praktische opdracht voor filosofie, heb ik gekozen om een moreel dilemma te bekijken vanuit de verschillende vormen van ethiek. Als moreel dilemma heb ik gekozen voor een onderwerp dat op dit moment veel in het nieuws is. Het gaat om dure medicijnen, waardoor iemand met kanker langer kan leven. Het dilemma daarmee is, wie betaald die medicijnen? Het ziekenhuis wat het vaak niet kan betalen, de verzekering die dan de premies ophoogt waardoor de samenleving betaald, en het nu sowieso ook niet mag vergoeden omdat het medicijn niet geregistreerd is, de overheid die dan de belasting verhoogt waardoor wederom de samenleving betaald of de persoon zelf, wat weer niet eerlijk zou zijn omdat niet iedereen het kan betalen en dan zou niet iedereen evenveel kans op gezondheidszorg hebben? Dit is een dilemma dat op dit moment veel in het nieuws is, doordat sommige ziekenhuizen het wel betalen, en andere niet. En als er wel geld voor vrij zou komen, maar niet genoeg voor alle patiënten, wie krijgt dat wel het medicijn en wie niet?
Dit vraagstuk ga ik bekijken vanuit de verschillende vormen van ethiek, namelijk vanuit de plichtethiek, de gevolgenethiek en de deugdethiek. Om dat goed te kunnen doen ga ik bij elke ethiek ook beschrijven welke filosoof bij die ethiek hoort, en wat die filosoof vindt. Vanuit zijn standpunt ga ik dan beredeneren hoe hij over het vraagstuk zou denken dat in dit werkstuk besproken wordt.
De hoofdvraag die ik mezelf daarbij stel is: hoeveel is een mensenleven waard?
Achtergrond van het vraagstuk
Op dit moment is er voornamelijk in de medische wereld heel veel te doen om de dure medicijnen die ervoor kunnen zorgen dat kankerpatiënten langer kunnen leven. Op dit moment vergoeden sommige van de ziekenhuizen de medicijnen wel, en anderen niet. Het gaat voornamelijk om vrouwen met nog niet uitgezaaide borstkanker. Het medicijn heet trastuzumab, en is het medicijn nog niet geregistreerd. Om deze reden mogen verzekeringen niet meebetalen aan de medicijnen, dat is wettelijk verboden. Maar ook de verzekeraars zijn het erover eens dat er iets gedaan moet worden hieraan. Nu kunnen veel ziekenhuizen de patiënten de medicijnen niet geven omdat ze er het geld niet voor hebben, en de ziekenhuizen die het wel geven moeten daardoor bezuinigen op andere dingen om het te kunnen betalen. Dit is voor zowel de patiënt als het ziekenhuis niet eerlijk. Een kankerpatiënt zou direct na de operatie, een jaar lang het medicijn ingespoten moeten krijgen. Dat komt neer op gemiddeld 700.000 euro per jaar, en dat is 8% van wat ziekenhuizen uitgeven aan medicijnen. Nu willen de zorgverzekeraars en ziekenhuizen dat Minister Hoogervorst van Volksgezondheid extra geld beschikbaar stelt, en dat weigert hij. En wat nou als de minister zegt dat er wel extra geld beschikbaar komt, maar dat is niet genoeg om alle patiënten het te kunnen geven? Wie moet dan het medicijn wel krijgen, en wie niet? Dit zijn allemaal vragen die je jezelf kunt afvragen bij deze kwestie.
Deugdethiek
In de deugdethiek gaat het om de deugd. Een goed mens is een deugdzaam mens: iemand die bepaalde deugden bezit. Volgens de deugdethiek is het moreel goede bepaald door de motieven van waaruit mensen handelingen verrichten. De deugdethiek is in de eerste plaats gericht op het individu.
De handelingen binnen de deugdethiek kunnen bekeken worden op 3 niveau’s:
1. macro-niveau: hier zie je de structuren en instituties in plaats van menselijke handelingen.
2. micro-niveau: op micro-niveau gaat het over individuele handelingen
3. meso-niveau: op meso-niveau gaat het vooral om institutioneel handelen, maar voorzover daarin het individuele handelen duidelijk kan worden herkend.
Er zijn vier kardinale deugden: moed, matigheid, rechtvaardigheid en verstandigheid. In veel van de deugdethiek gaat het voornamelijk over deze vier deugden.
Twee bekende filosofen binnen de deugdethiek zijn Aristoteles en Thomas van Aquino.
Aristoteles
Volgens Aristoteles moet het voor ons een uitgangspunt zijn dat we in overeenstemming met het juiste principe handelen. Er bestaat echter geen vast patroon als het om handelingen en belangen gaat. De uiteenzetting over bijzondere gevallen is nog minder exact. Deze vallen namelijk onder geen enkele discipline of stel van regels, maar de persoon die handelt moet steeds zelf bekijken wat bij de situatie past.
We moeten de getuigenis van zichtbare dingen gebruiken om de dingen die onzichtbaar zijn te verhelderen. Het gaat volgens Aristoteles om het midden tussen uitersten.
Aristoteles geeft daar twee voorbeelden van: zowel teveel als te weinig oefeningen ruïneren de lichaamskracht; teveel of te weinig drank en voedsel ruïneren de gezondheid. Wanneer ze echter in de juiste maat worden geconsumeerd, brengen ze gezondheid teweeg, verbeteren ze haar en laten ze haar voortduren.
Dit geldt ook bij gematigdheid, moed en de andere deugden.
Wanneer is een handeling deugdzaam?
Aristoteles geeft daar als volgt antwoord op: handelingen die mensen optimaal doen functioneren, worden niet op rechtvaardige of gematigde wijze verricht, als ze zelf van een bepaalde gesteldheid zijn, maar pas als ook de handelende persoon vanuit een bepaalde dispositie handelt: allereerst moet hij handelen op basis van kennis, vervolgens moet er aan zijn handelingen een weloverwogen keuze ten grondslag liggen, en wel een keuze omwille van de handelingen zelf, en in de derde plaats moet hij handelen vanuit een bestendige en ook onveranderlijke dispositie.
Maar wat bedoeld Aristoteles daar nou mee? Aristoteles bedoelt dat de handelingen die ervoor zorgen dat mensen optimaal functioneren, niet op de juiste wijze worden verricht als ze zelf van een bepaalde ongunstige gesteldheid (toestand) zijn. Ze kunnen pas op de juiste wijze worden verricht als de persoon die handelt vanuit een bepaalde dispositie handelt. Een dispositie is datgene wat we hebben op grond waarvan het goed of slecht met ons gesteld is ten aanzien van emoties. De persoon die handelt moet in de eerste plaats handelen op basis van kennis. Daarna moet er aan zijn handelingen een goed over na gedachte keuze ten grondslag ligt. In de derde plaats moet de persoon die handelt handelen vanuit een duurzame en onveranderlijke dispositie.
Wat is deugd?
We zijn drie dingen die in de ziel plaatshebben: emoties, vermogens en disposities. De deugd moet één van deze dingen zijn.
Emoties zijn in het algemeen gevoelens waarmee genot of pijn gepaard gaat. Voorbeelden hiervan zijn woede, angst, vreugde en liefde.
Vermogens zijn datgene wat we hebben wanneer van ons gezegd wordt dat we tot de genoemde emoties in staat zijn.
Disposities zijn datgene wat we hebben op grond waarvan het goed of slecht met ons gesteld is ten aanzien van de emoties.
Deugden zijn geen emoties, omdat de deugd en niet de emoties maken dat we goed of slecht worden genoemd.
Ook speelt een weloverwogen keuze bij woede of angst geen rol, de deugden zijn echter wel overwogen keuzen. Daarom zijn deugden ook geen vermogens.
Als deugden dus geen emoties en ook geen vermogens zijn, dan moeten het wel disposities zijn.
Aristoteles heeft het continu over het midden tussen het teveel en het te weinig. Daarmee bedoeld hij het midden in termen van het ding wat van beide uitersten even ver afstaat, en dit is voor iedereen één en hetzelfde. Volgens Aristoteles vervult iedere wetenschap haar functie goed door zich op het midden te richten en haar resultaten daarop af te stemmen.
Ook bij handelingen kun je kijken naar een teveel, een te weinig en het midden. Deugd beweegt zich op het gebied van emoties en handelingen, waar het teveel gelijk staat aan falen en het te weinig terecht wordt gewezen. Het midden daarentegen wordt toegejuicht en betekent succes.
Verder is het mogelijk op vele manieren te falen, maar er is maar 1 manier om te slagen.
Deugd is dus een midden tussen twee vormen van morele slechtheid.
Enkele voorbeelden van deugden:
Teveel Deugd Te weinig
Roekeloosheid Moed Lafheid
Verlegenheid Schaamtegevoel Schaamteloosheid
Patserigheid Vrijgevigheid gierigheid
De ethiek van Aristoteles schrijft dus geen dwingende normen voor over hoe je goed moet leven. Dat verschilt volgens Aristoteles namelijk per individu. Aristoteles gaat er echter wel vanuit dat de mens een gemeenschapswezen is, en dat deugden alleen te verwerkelijken zijn in een menselijke gemeenschap.
Thomas van Aquino
Thomas van Aquino wilde de ‘heidense’ Griekse filosofie in overeenstemming brengen met de christelijke leer. Hij richtte zich daarbij op het werk van Aristoteles. In de 19e eeuw is zijn werk zelfs verklaard tot de grondslag van de christelijk filosofie.
Thomas zei het volgende: de mens kent niet alleen: hij wil en hij handelt. Hij handelt volgens de mogelijkheden die in zijn zijn liggen. Ieder zijnde kan alleen handelen overeenkomstig zijn aard. Dit betekent dat hij over zijn handelen kan oordelen en in vrijheid ook beschikken. Naast begeerten heeft de mens een redelijke wil. Daardoor is hij in staat zichzelf doeleinden te stellen en onderscheid te maken tussen goed en kwaad.
Hiermee bedoeld hij dat een mens handelt volgens datgene wat hij kan doordat het in zijn vermogen ligt om dat te doen. Volgens Thomas heeft ieder mens een wil, waardoor hij in staat is een beoogd doel te stellen, en onderscheid te maken tussen goed en kwaad.
Volgens Thomas streeft ieder mens naar geluk. Het hoogste doel van de mens, waartoe de ondergeschikte doelen bijdragen, is het geluk. Volgens hem ligt het geluk van de mens in God. De mens is uitgegaan van God en in diepste wezen verlangt hij terug naar God. De hoogste wetgever is God, omdat Hij de orde van de gehele wereld heeft ingesteld.
Volgens Thomas kun je dingen op drie manieren verdelen: naar de fundamenten, naar de soorten die ervan bestaat en naar de bijkomende onderdelen. Als je de vier kardinale deugden opdeelt naar elk van deze manieren, krijg je een schema met een heleboel verschillende deugden.
De deugden onderscheidt Thomas in theologische en natuurlijke kardinale deugden. De theologische deugden zijn voor de mens alleen door de goddelijke genade toegankelijk (geloof, liefde en hoop). De kardinale deugden worden als de best mogelijke gesteldheid van de natuurlijke vermogens bepaal (wijsheid, gerechtigheid en dapperheid). De deugden bepalen de innerlijke houding van de mens. De uiterlijke orde en handelingen worden door wetten geregeld.
Je handelt goed als je volgens de deugd handelt, en de middenweg neemt.
Hoe kan je het denkbeeld van Aristoteles toepassen op het morel dilemma van de medicijnen?
Je zou kunnen zeggen dat je het midden moet zoeken. Een uiterste is om niks te vergoeden (gierigheid), het andere uiterste is om alles te vergoeden (patserigheid). Geen van beide zijn de oplossingen die men wil. Als de overheid niks doet, is men verontwaardigd en teleurgesteld in de overheid. Betaald de overheid alles, dan kost dat de overheid teveel geld. Het midden zou dus zijn om de helft te betalen (vrijgevigheid). Maar dan moet je je weer gaan bedenken wie wel de kosten vergoed krijgt, en wie niet, en welk ziekenhuis hoeveel geld ter beschikking krijgt. Daar is dan niet echt een duidelijk antwoord op.
Als je kijkt naar het denkbeeld van Thomas van Aquino, dan zou de overheid ook de medicijnen moeten vergoeden. Een mens streeft namelijk naar geluk, en een mens wordt gelukkiger als hij of zijn langer kan leven.
Plichtethiek
Volgens de plichtethiek is het je morele plicht om te handelen volgens je principes van morele plicht, ongeacht wat de consequenties daarvan zijn, en zonder een bepaald doel na te streven.
Morele verplichtingen kunnen voortkomen uit relaties, zoals de relatie tussen arts en patiënt. De arts heeft als morele verplichting dat hij er alles aan zal doen om de patiënt gezond te maken.
Er zijn ook filosofen binnen de plichtethiek, die zeggen dat je moet handelen volgens de regel waarvan je zou willen dat het een algemene wet was. Of met andere woorden: wat gij niet wilt dat u geschiedt, doe dat ook een ander niet.1
Een bekende filosoof binnen de plichtethiek is Immanuel Kant.
Immanuel Kant
Een bekende filosoof uit de plichtethiek is Immanuel Kant. Volgens Kant is moraal het volgen van je eigen geweten, het volgen van de plicht. Het resultaat mag geen rol spelen, alleen de plicht is belangrijk. Kant weigert de band tussen het moreel goede en het geluk of het object van het willen. Niets kan als onvoorwaardelijk ‘goed’ worden aangeduid, tenzij een goede wil. De goede wil is niet afhankelijk van het zintuiglijke. In zijn analyse naar het fundament van de goede wil, ontdekt hij het idee van de plicht. In een wezen als de mens is de goede wil niet van nature aan goed, maar wordt hij het pas in confrontatie met de neigingen. Waar het op aankomt is belangeloos te handelen, alleen ter wille van de plicht. Een uitspraak die Kant gedaan heeft is: elk ding in de natuur werkt volgens wetten, maar alleen redelijke wezens handelen volgens de ‘voorstelling van wetten’. Dit betekent dat een rationeel wezen handelt volgens principes en regels. Deze regels kunnen niet worden afgeleid uit ervaring. Dan zouden ze namelijk willekeurig zijn. Ze moeten a-priori bestaan. Ze moeten er dus al voorafgaand aan de handeling zijn. Het willen beslist op grond van principes. Deze beslissing brengt een evaluatief oordeel met zich mee. Op grond van dit oordeel en deze principes wordt een handeling als goed of verkeerd aanvaard.
Kant spreekt van een categorisch imperatief: een bevel dat los van elke inhoud onvoorwaardelijk moet worden opgevolgd.1
Ook voor Kant geldt dat hij vindt dat je moet handelen volgens de regel waarvan je zou willen dat het een algemene wet was, en dat je een mens altijd als een doel op zichzelf moet behandelen, en niet als een middel om je doel te bereiken.
Kant gaat ervan uit dat het menselijke verstand op 2 manieren werkt:
1. een op kennis gerichte rede die theoretisch werkzaam is
2. een op handelen gerichte rede die praktisch functioneert. Dit is een vermogen dat een mens op elk moment zegt wat ethisch goed en fout is.
Vrijheid is slechts als idee mogelijk.
Het is onze plicht ons leven in stand te houden. Het is onze plicht liefdadig te zijn waar we maar kunnen, en bovendien is menigeen van nature zo meevoelend dat hij er ook zonder een ander motief, zoals ijdelheid of zelfzucht, innerlijk plezier aan beleeft vreugde om zich heen te verspreiden en dat hij zich kan verheugen in de tevredenheid van anderen, voor zover dat zijn werk is. Het is onze plicht andere mensen naar beste vermogen weldaden te bewijzen.
Als je beredeneerd vanuit de plichtethiek, zou de overheid geld moeten geven voor het medicijn. Ik neem tenminste aan dat de meeste politici het ook fijn zouden vinden als ze zo’n medicijn zouden krijgen als ze kanker hebben. Als je dan de regel toepast dat je moet handelen volgens de regel waarvan je zou willen dat het een algemene wet was, dan zou je er geld voor moeten uittrekken. Om een antwoord te geven op de vraag wie wel en wie niet het medicijn zou moeten krijgen als er niet genoeg geld is, heb je niet heel veel aan de plichtethiek. Het is dan namelijk zo dat die regel voor alle patiënten zou gelden.
Als je naar de regels van Kant kijkt, zou de overheid de medicijnen moeten vergoeden. Het is namelijk volgens hem je plicht het leven in stand te houden en anderen zo goed mogelijk te helpen.
Gevolgenethiek
Bij de gevolgenethiek gaat het over de gevolgen van handelingen. Iets is moreel goed als de gevolgen goed zijn. Dit wordt ook wel de consequentialistische theorie genoemd. Een belangrijke consequentialistische theorie is het utilisme. Bij het utilisme gat het om de gevolgen voor het leven van iedereen die bij die handelingen betrokken zijn. Bij het utilisme wordt ook wel naar het nut of de bruikbaarheid van een handeling gekeken.
Onder goede gevolgen wordt vaak ‘geluk’ verstaan en onder slechte gevolgen ‘ongeluk’. Dit wordt het geluksutilisme genoemd. Volgens het geluksutilisme moet je datgene doen, wat het meeste geluk oplevert voor het grootste aantal mensen.
Er is echter een punt van kritiek te vinden op het geluksutilisme: niet iedereen verstaat hetzelfde onder ‘geluk’. Wat ‘geluk’ is kun je niet op een objectieve manier bepalen.
Daarom zijn er utilisten die niet uitgaan van het geluk dat mensen hebben, maar van de voorkeuren die ze hebben. Dit is het voorkeursutilisme. Een handeling is hierbij moreel goed als de meeste mensen die bij de handeling betrokken zijn de voorkeur zouden geven aan eenzelfde behandeling. Een voordeel hiervan is dat je niet voor iemand anders hoeft te bepalen wat geluk is.
Een voordeel van het utilisme: het geeft een duidelijk criterium voor wat moreel goed is.
Een nadeel van het utilisme: het zijn alleen de goede gevolgen die een handeling goed maken.
Dit nadeel is beter uit leggen met het voorbeeld uit het boek Praktische Filosofie van Martin en Sjoerd Slagter:
Een stadje in het ‘Wilde Westen’ van Noord-Amerika wordt geterroriseerd door een stel bandieten: winkels worden geplunderd, de bank beroofd en het vee gestolen. De bevolking is ten einde raad. Op een dag wordt in de plaatselijke salon iemand ontmaskerd als een van de bandieten. Omringd door woedende bewoners wordt de man naar de sheriff gebracht. Na een kort verhoor is de sheriff ervan overtuigd dat de man het slachtoffer is van een persoonsverwisseling: hij wordt ten onrechte als een van de bandieten aangezien. De uitzinnige bewoners laten zich echter niet van de onschuld van de man overtuigen en eisen dat hij onverwijld wordt opgehangen. De sheriff wordt duidelijk gemaakt dat als hij weigert de hel zal losbarsten: niet alleen zal de ‘bandiet’ dan zeker gelyncht worden, ook hijzelf, zijn medewerkers en veel andere bewoners zullen de slachtpartij die aangericht zal worden niet overleven. Vanuit utilistisch oogpunt doet de sheriff er goed aan de man, van wie hij weet dat hij onschuldig is, op te laten hangen. Daarmee veroorzaakt hij namelijk minder ongeluk dan wanneer hij de man in bescherming neemt tegen de woedende bevolking.
Dit is het probleem nu juist: volgens het utilisme kan het dus moreel goed zijn om iemand op te offeren voor het algemeen belang, je kijkt dus alleen naar de gevolgen.
Een bekende filosoof binnen de gevolgenethiek is J.S. Mill.
J.S. Mill
Mill is van mening dat je zoveel mogelijk mensen tevreden moet stellen. Volgens Mill is het doel van het menselijk leven lust verwerven. Onze morele oordelen hebben zich geleidelijk, op grond van ervaring gevormd. Ze zijn dus niet, zoals veel mensen denken, aan een objectieve maatstaf gebonden.
Mill is vooral bekend geworden vanwege zijn boek: On Liberty. Hierin beschrijft hij de ideale samenleving. Deze houdt in de eerste plaats een zo groot mogelijke vrijheid voor iedereen in. Er is slechts één reden gegrond genoeg om die vrijheid in te perken: de mogelijk belemmering van de vrijheid van anderen. Het goede komt vanzelf al de ruimte daarvoor bestaat, dus als er voldoende vrijheid is. Staatsmacht mag niet in positieve zin worden gebruikt: het mag niet gebruikt worden om geluk te bevorderen. Een uitspraak die Mill gedaan heeft, wat ik persoonlijk wel een mooie uitspraak vindt is: To do as one would ben done by, and to love one’s neighbour as oneself, constitute the ideal perfection of utilitarian morality.
In het Nederlands wil dat in feite zeggen dat je moet handelen zoals je zelf behandeld wilt worden, dat je net zoveel van je buren moet houden als van jezelf, en dat dat de ideale perfectie is van een utilistisch moraal.
Als je beredeneert vanuit de gevolgenethiek, dan zou de regering de kosten voor het medicijn moeten betalen. De gevolgen zijn immers goed voor heel veel mensen die daardoor langer kunnen leven. De meeste mensen zullen dus de voorkeur geven aan de behandeling, en ook zullen de meeste mensen er gelukkig van worden. Als je echter kijkt naar wat J.S. Mill zei, dan moet de overheid juist niks doen. De staatsmacht mag immers niet gebruikt worden om geluk te bevorderen. Om te bepalen wie het medicijn zou krijgen als er niet genoeg geld zou zijn voor iedereen, zou je volgens de gevolgenethiek moeten kijken naar wie er het meeste geluk mee zou krijgen. Een voorbeeld: je hebt een 40 jarige vrouw met 3 kleine kinderen, en een 60 jarige vrouw zonder kinderen. Tussen hen moet gekozen worden wie het medicijn krijgt. Volgens de gevolgenethiek moet je dan voor de 40 jarige vrouw met 3 kleine kinderen gaan, want die zou er het meeste geluk mee hebben omdat ze nog langer zou leven, en haar kinderen haar dan niet hoeven te missen bij het opgroeien.
Conclusie
Volgens de deugdethiek handel je goed als je volgens de deugd handelt. Volgens het denkbeeld van Aristoteles handel je goed als je middenweg neemt. Een bekende uitspraak van Aristoteles is dan ook dat de deugd in het midden zit. Als je het denkbeeld van Aristoteles toepast op het morele dilemma van de medicijnen, dan is het vinden van die middenweg best lastig. Het ene uiterste is om niks te vergoeden, het andere uiterste is om alles te vergoeden. De middenweg zou dan zijn om de helft te vergoeden. Om te bepalen wie dan wel en wie geen medicijnen vergoed zou krijgen, daar geeft de deugdethiek niet echt een duidelijk antwoord op. Ik ben namelijk van mening dat daar geen middenweg voor bestaat.
Als je kijkt naar het denkbeeld van Thomas van Aquino, dan zou de overheid ook de medicijnen moeten vergoeden. Een mens streeft namelijk naar geluk, en een mens wordt gelukkiger als hij of zijn langer kan leven.
Als je beredeneerd vanuit de plichtethiek, zou de overheid geld moeten geven voor het medicijn. Ik neem tenminste aan dat de meeste politici het ook fijn zouden vinden als ze zo’n medicijn zouden krijgen als ze kanker hebben. Als je dan de regel toepast dat je moet handelen volgens de regel waarvan je zou willen dat het een algemene wet was, dan zou je er geld voor moeten uittrekken. Om een antwoord te geven op de vraag wie wel en wie niet het medicijn zou moeten krijgen als er niet genoeg geld is, heb je niet heel veel aan de plichtethiek. Het is dan namelijk zo dat die regel voor alle patiënten zou gelden.
Als je naar de regels van Kant kijkt, zou de overheid de medicijnen moeten vergoeden. Het is namelijk volgens hem je plicht het leven in stand te houden en anderen zo goed mogelijk te helpen.
Als je beredeneert vanuit de gevolgenethiek, dan zou de regering de kosten voor het medicijn moeten betalen. De gevolgen zijn immers goed voor heel veel mensen die daardoor langer kunnen leven. De meeste mensen zullen dus de voorkeur geven aan de behandeling, en ook zullen de meeste mensen er gelukkig van worden. Als je echter kijkt naar wat J.S. Mill zei, dan moet de overheid juist niks doen. De staatsmacht mag immers niet gebruikt worden om geluk te bevorderen. Om te bepalen wie het medicijn zou krijgen als er niet genoeg geld zou zijn voor iedereen, zou je volgens de gevolgenethiek moeten kijken naar wie er het meeste geluk mee zou krijgen. Een voorbeeld: je hebt een 40 jarige vrouw met 3 kleine kinderen, en een 60 jarige vrouw zonder kinderen. Tussen hen moet gekozen worden wie het medicijn krijgt. Volgens de gevolgenethiek moet je dan voor de 40 jarige vrouw met 3 kleine kinderen gaan, want die zou er het meeste geluk mee hebben omdat ze nog langer zou leven, en haar kinderen haar dan niet hoeven te missen bij het opgroeien.
Volgens 2 van de 3 vormen van ethiek moet de overheid de medicijnen betalen. Voor de derde vorm, de deugdethiek, moet de overheid de helft betalen. Als je dat zo bekijkt, is de conclusie makkelijk te trekken dat het moreel goed is als de overheid de medicijnen betaald zodat die mensen een grotere kans op een langer leven hebben. Ik vind zelf dat de overheid de medicijnen moet vergoeden, maar alleen als daar geld voor is. Als er daarom iets anders niet vergoed kan worden wat nu wel vergoed wordt en minstens zo belangrijk is, dan vind ik dat de overheid niet alles moet vergoeden. Er moet dan gewoon gewacht worden tot het medicijn geregistreerd is en de verzekeraars het kunnen vergoeden. Wel vind ik dat er één lijn getrokken met worden. Ik vind het dus niet goed, als het ene ziekenhuis het wel vergoed en het andere niet. Ze moeten het of allemaal wel vergoeden, of allemaal niet.
Een mensenleven is dus blijkbaar voor veel mensen vrij veel waard. Als je bereid bent zoveel te betalen voor een medicijn waarmee je je kans op uitzaaiing verkleint, en je kans op langer leven vergroot, dan moet dat haast wel. Het wil namelijk niet zeggen dat je meteen dood gaat als je het medicijn niet krijgt. Veel mensen zijn dus bereid om veel te betalen als het om hun leven gaat.
Literatuurlijst
- http://www.scholieren.com/werkstukken/7245
- http://www.scholieren.com/werkstukken/13663
- http://www.scholieren.com/werkstukken/13073
- http://www.scholieren.com/werkstukken/6061
- http://nl.wikipedia.org/wiki/Ethiek
- http://nl.wikipedia.org/wiki/Plichtethiek
- http://nl.wikipedia.org/wiki/Immanuel_Kant
- http://nl.wikipedia.org/wiki/Deugdethiek
- http://nl.wikipedia.org/wiki/Aristoteles
- http://nl.wikipedia.org/wiki/Utilisme
- http://nl.wikipedia.org/wiki/David_Hume
- http://nl.wikipedia.org/wiki/John_Stuart_Mill
- http://www.nrc.nl/dossiers/zorgstelsel/de_medicijnen_dure_of_goedkope/
- Joachim Leilich, Kant: een inleiding, Kampen, 2004.
- Meerdere schrijvers (o.a. Else Walravens, Cornelis Verhoeven en Herman De Dijn), meesterstukken, Rotterdam, 2001
- Dr. B. Delfgaauw, Thomas van Aquino, Bussum, 1980
- Aristoteles, Ethica Nicomachea, Amsterdam, 2005
- John L. Ackrill, Aristoteles, Groningen, 1994
- Peter Kunzmann, Sesam atlas van de filosofie, Baarn, 1996
- Immanuel Kant, grondslagen van de ethiek, Meppel, 1978
Bijlage
Hierbij enkele van de artikelen uit NRC Handelsblad over de medicijnen waarover in dit werkstuk gesproken wordt.
Medicijn vergoed na registratie
Minister Hoogervorst (Volksgezondheid, VVD) wil dure geneesmiddelen alleen vergoeden als ze geregistreerd zijn. Ook moeten ze een getoetst zijn op hun therapeutische meerwaarde, zo liet hij de Tweede Kamer gisteren weten. Hoogervorst zegde de Kamer echter toe dat hij het middel Herceptin tegen een agressieve vorm van borstkanker met terug werkende kracht zal opnemen in de regeling dure geneesmiddelen, zodra het geregistreerd is.
Minister weigert extra geld
Kankerpatiënt loopt duur medicijn mis
ROTTERDAM, 3 DEC. Minister Hoogervorst (Volksgezondheid, VVD) moet ziekenhuizen extra geld geven zodat vrouwen met nog niet uitgezaaide borstkanker een duur en levensverlengend medicijn kunnen krijgen.
Dat schrijven Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen ieder in een afzonderlijke brief.
Het kostbare borstkankermedicijn trastuzumab (merknaam Herceptin) betalen ziekenhuizen nu uit eigen zak omdat het door de fabrikant nog niet is geregistreerd. Zorgverzekeraars mogen om deze reden volgens de wet financieel niet bijspringen. Hierdoor ontstaat er volgens ziekenhuizen en verzekeraars een ,,onoplosbaar'' dilemma, vooral op die plekken met veel borstkankerpatiënten. Of ziekenhuizen worden door geldgebrek gedwongen het dure medicijn aan de patiënten te onthouden. Of de ziekenhuizen betalen het medicijn wel waardoor er ,,onaanvaardbaar'' moet worden bezuinigd op andere kosten, aldus de noodkreet. Het is voor het eerst dat ziekenhuizen en zorgverzekeraars één lijn trekken als het gaat om de vergoeding van een duur kankermedicijn.
De situatie is des te nijpender omdat een nieuwe beroepsrichtlijn behandelend specialisten verplicht om vrouwen met beginnende borstkanker van het agressieve type HER2-positief direct na operatie een jaar lang het bewuste antikankermiddel in te spuiten. Houden artsen zich niet aan die standaard, dan zijn zij strafbaar. Onderzoek heeft aangetoond dat patiënten na behandeling tenminste twaalf procent minder kans op uitzaaiingen binnen twee jaar hebben dan wanneer ze deze therapie niet krijgen. Uitgaande van zo'n 1.850 vrouwen per jaar en een prijs per behandeling van 35.000 euro, kost dat een ziekenhuis gemiddeld 700.000 euro per jaar, zo becijfert de NVZ. Dat is zo'n acht procent van het totale bedrag dat ze nu uitgeven aan ziekenhuismedicijnen.
Een woordvoerder van minister Hoogervorst wijst erop dat medicijnfabrikant Roche in gebreke is gebleven door bij de Europese geneesmiddelenautoriteit geen registratieverzoek in te dienen voor deze indicatie van het medicijn. Zolang dat niet in orde is, komt ook een antikankermiddel volgens hem niet in aanmerking voor vergoeding: ,,Ziekenhuizen moeten het dure medicijn uit eigen middelen betalen.''
Eerder dit jaar was er ook al opschudding over trastuzumab. Het medicijn is al wel geregistreerd voor vrouwen met uitgezaaide borstkanker. Onderzoek van de BorstkankerVereniging Nederland wees uit dat vrouwen in meerdere ziekenhuizen om financiële redenen trastuzumab was onthouden. Dat verschilde per regio en gebeurde soms zonder dat de patiënt het zelf wist. Minister Hoogervorst heeft nooit kunnen achterhalen in welke ziekenhuizen patiënten het dure geneesmiddel niet krijgen. Artsen en ziekenhuizen willen daar geen details over verstrekken omdat ze dan strafbaar zijn.
`In Nederland betaal je twintig jaar netjes je premie, maar als je iets ernstigs krijgt, ben je
Kanker? Eerst op zoek naar een ziekenhuis met geld
Patiënten met borstkanker en dikkedarmkanker krijgen niet overal de beste behandeling, want dat kost de ziekenhuizen te veel geld. `Dit is de opkomst van postcodezorg.'
Het regent pijpenstelen als de bakfiets om tien over half vier de straat binnendraait. Drie meisjes zitten opeengepakt onder twee paraplu's, een vrouw op het zadel erachter. Voor de deur van de vinexwoning trekt ze de capuchon van haar hoofd. Natte haren, een uitdagende blik. ,,Had je niet gedacht, he? Een moeder met uitgezaaide borstkanker die nog zo hard kan trappen.''
Maria is eenenveertig jaar en heeft nu ,,een goeie week''. Ze wil de krant vertellen over haar zoektocht naar de juiste behandeling om andere borstkankerpatiënten te waarschuwen. ,,Want als je een knobbeltje in je borst hebt, wil je niet moeten zoeken naar een ziekenhuis waar ze de standaardbehandeling kunnen betalen.'' Maar ze wil niet herkenbaar in de krant: ,,Geen achternaam, geen woonplaats en geen namen van ziekenhuizen, artsen en verzekeraar. Voor je het weet, heb ik een proces aan mijn broek.''
We lopen naar binnen, de keuken in. De tafel staat gedekt. De meisjes, vijf, zeven en tien jaar oud, schoppen hun schoenen uit. Ze drinken limonade, eten een boterham en een appel en verdwijnen naar de speelkamer. En dan vertelt hun moeder dat ze in mei 2003, op vakantie in Turkije, samen met haar man een knobbeltje in de rechterborst ontdekte.
Geen paniek, hielden ze elkaar voor, we zijn op vakantie. Maar twee dagen later vlogen ze terug en binnen een week zat ze in het ziekenhuis, op spreekuur bij de oncoloog. Hij ging voortvarend te werk. Bloedprikken, mammografie, echo, punctie, amputatie. Ze had twee tumoren in de borst, één okselklier was aangedaan.
,,Dat was slikken.''
Maar ze moest nog harder slikken toen de specialist vertelde dat zijn ziekenhuis haar niet de beste behandeling kon garanderen. Hij kon haar bestralen en chemotherapie geven, vertelde hij, maar er was geen geld in huis voor de nieuwste medicijnen: een behandeling met 40 kuren trastuzumab kostte meer dan 25.000 euro voor één patiënt. En dat kan in geval van uitzaaiingen een paar maanden extra leven betekenen.
Drie weken later zat ze, dankzij bemiddeling van de oncoloog, op de mammapoli van gespecialiseerd kankerziekenhuis. De specialist bevestigde de diagnose, maar verwees haar voor behandeling door naar weer een ander ziekenhuis bij haar in de buurt. Maria: ,,Ik heb de website afgezocht, het jaarverslag van het ziekenhuis doorgespit maar nergens stond een verantwoording van het medicijnbeleid. Pas na lotgenotencontacten en een telefoontje met een lid van de medicijncommissie van het ziekenhuis, had ik uitsluitsel.'' Inmiddels is er na bestralingen en chemokuren een uitzaaiing in de lever gevonden en krijgt ze sinds vorige maand het dure trastuzumab, in combinatie met een ander duur medicijn dat de misselijkheid moet verzachten. ,,Maar ik moet er niet aan denken hoe ik er nu bij zou zitten als mijn eerste oncoloog niet zo eerlijk en behulpzaam was geweest.''
Kankerpatiënten worden in toenemende mate ongelijk behandeld, soms zonder dat ze dat zelf weten. Verschillende ziekenhuizen verbieden hun specialisten nieuwe, dure kankermedicijnen voor te schrijven, zegt de Nederlandse Vereniging van Medisch Oncologen, terwijl andere ziekenhuizen wel geld uittrekken voor de dure nieuwe middelen. De vereniging kaartte het probleem al in november 2003 aan bij het departement van Volksgezondheid, maar heeft na een tweetal gesprekken nooit meer wat gehoord. Afgelopen december klaagden ook de hematologen dat het geneesmiddel Velcade in veel ziekenhuizen niet mag worden voorgeschreven. Volgens de hematologen is het middel onontbeerlijk in de strijd tegen de ziekte van Kahler, een vorm van bloedkanker.
De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen erkent het probleem. Te veel patiënten krijgen een voorgeschreven standaardtherapie niet, schrijft directeur Gallé op 24 januari aan de Tweede Kamer. Hij dringt aan op een landelijke discussie over vergoeding van dure geneesmiddelen. ,,Dit is geen afweging voor de arts, de ziekenhuisbestuurder of de zorgverzekeraar'', schrijft de directeur. ,,Er moet ook gekeken worden naar aspecten van rechtvaardigheid. De politiek en de samenleving als geheel moeten beslissen over de vraag wanneer dure therapieën wel en niet in aanmerking komen voor vergoeding.'' Minister Hoogervorst (Volksgezondheid) heeft de Tweede Kamer inmiddels een onderzoek beloofd.
Nu is het ziekenhuismanagement verantwoordelijk voor de vergoeding van dure geneesmiddelen in een ziekenhuis. De medicijnen worden betaald uit het totaalbudget dat een ziekenhuis elk jaar met de regionale zorgverzekeraar vaststelt. Dat is een `lump sum', die ziekenhuizen naar eigen inzicht besteden. Zo kunnen sommige ziekenhuizen besluiten dure standaardtherapieën niet voor te schrijven waardoor artsen moeten teruggrijpen op minder goede behandelingen of patiënten doorverwijzen naar ziekenhuizen waar nog wel geld is. Vergoedingen zijn daarnaast ook aan tijd gebonden: als het medicijnbudget van het ziekenhuis in de loop van het jaar opraakt, kan het gebeuren dat een specialist de voorgeschreven behandeling uitstelt tot 1 januari van het volgend jaar. Verder bestaat er een lijst met 12 `dure geneesmiddelen', waarvoor verzekeraars ziekenhuizen extra vergoedingen geven. Maar de hoogte daarvan verschilt per zorgverzekeraar: de een betaalt het ziekenhuis een vergoeding van 30 procent voor een duur middel, terwijl een andere verzekeraar voor hetzelfde middel 75 procent betaalt. Bovendien staan de nieuwe kankermedicijnen nog niet op deze lijst.
Alleen als het vergoedingensysteem van dure medicijnen in ziekenhuizen verandert, kan je de groeiende, regionale ongelijkheid bestrijden, zegt Aart van Bochove, voorzitter van de NVMO. ,,Er moet genoeg geld zijn voor alle standaardbehandelingen. Want of dokters doen en geven alles en voldoen aan hun zorgplicht. Of we spreken nu landelijk af dat we niet genoeg geld hebben om alles te doen. Dan zeggen we: iedereen krijgt één keer chemo en patiënten boven de vijfenzeventig behandelen we maar niet. En dan houden wij dokters ons aan die voorschriften.''
De praktijk is nu, zegt oncoloog Van Bochove, dat dokters deze dilemma's uitvechten met de managers binnen de ziekenhuismuren. Dat betekent in zijn Zaans Medisch Centrum dat je als kankerspecialist overlegt met de staf, een goede relatie onderhoudt met de ziekenhuisapotheker, en samen met die apotheker de raad van bestuur overtuigt. Dan lukt alleen, vertelt de oncoloog, als het pleidooi strookt met de `speerpunten' van het ziekenhuis. En dan wil het wel gebeuren dat er alsnog extra geld wordt vrijgemaakt voor dure kankermedicijnen door minder nieuwe verpleegkundigen aan te trekken of het aantal heupoperaties te verminderen. ,,Maar ik heb te doen met collega's die in ziekenhuizen werken met cardiologie of kindergeneeskunde als speerpunt. Zij trekken vaak aan het kortste eind.''
Los van de systeemdiscussie dringt zich nog een andere belangrijke vraag op: waarom leggen ziekenhuizen geen publieke verantwoording af over de vraag welke medicijnen ze wel en welke medicijnen ze niet voorschrijven. Voor die informatie is een patiënt nu aangewezen op de openhartigheid van een behandelend arts.
De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen zwijgt erover in de brief aan de Kamer. En ook Van Bochove zegt dat hij geen reden heeft te twijfelen aan de integriteit van de oncologen, maar erkent wel ,,een lacune''. ,,En dan kan de minister zeggen dat de verzekeraar zich in de budgetbesprekingen met ziekenhuizen opwerpt als de belangenbehartiger van de patiënt. Maar dat is een regie die uit balans is. Hij is zijn financiële belangenbehartiger. En dan zeggen wij als dokters, maak ons de medisch-inhoudelijke belangenbehartiger van diezelfde patiënt, dan is het systeem in balans.''
Er klinkt gegil van boven. ,,Ik heb tijd en gezondheid verloren door het gedwaal langs de ziekenhuizen'', zegt Maria als ze achter de keukentafel vandaan schuift. ,,En elke keer vroeg ik me weer af: is dit echt Nederland?''
We lopen naar de speelkamer. ,,Mogen we K3 kijken?''
Maria stopt een band in de dvd-speler en doet de deur weer achter zich dicht. Zegt dan: ,,Maar nu weet ik: dit is Nederland. In Nederland betaal je twintig jaar keurig netjes je ziektekostenpremie, maar als je iets ernstigs krijgt, ben je te duur. Dan moet je zo snel mogelijk dood. Want ze spuiten met het premiegeld liever tieten op dan dat ze er levens mee verlengen.''
Oncologen: darmkankerpatiënten krijgen niet de optimale behandeling
Ziekenhuis verbiedt dure medicijnen
Verscheidene ziekenhuizen in Nederland verbieden hun oncologen nieuwe levensverlengende kankermedicijnen voor te schrijven, omdat die te duur zijn. Daardoor krijgen tientallen patiënten met borstkanker en dikke-darmkanker in het ziekenhuis niet de noodzakelijke behandeling.
Dat blijkt uit een rondgang van de Nederlandse Vereniging van Medisch Oncologen (NVMO) langs de aangesloten kankerspecialisten in honderd ziekenhuizen. Deze praktijk, aldus voorzitter Aart van Bochove, leidt tot een ,,groeiende rechtsongelijkheid onder kankerpatiënten die onacceptabel is. Want er zijn natuurlijk ook ziekenhuizen die wel geld uittrekken voor de dure standaardbehandelingen.'' Een ongelijkheid bovendien die voor patiënten niet gemakkelijk te controleren is, zolang ziekenhuizen niet verplicht zijn publiek te verantwoorden welke medicijnen ze wel en welke medicijnen ze niet voorschrijven.
De prijzen van de bewuste medicijnen en de bijbehorende kuren variëren van 10.061 euro per patiënt tot 32.000 euro. Ze kunnen het leven van patiënten volgens de oncologen met vier tot zes maanden verlengen.
Welke ziekenhuizen de nieuwe dure kankermiddelen niet voorschrijven, wil de vereniging niet kwijt. Maar volgens voorzitter Van Bochove, zelf oncoloog in het Zaans Medisch Centrum, gaat het om ,,een substantieel aantal ziekenhuizen van Groningen tot Maastricht, van Vlissingen tot Alkmaar''. In 2003 mochten oncologen in negentien ziekenhuizen de nieuwe dure kankermiddelen niet voorschrijven, aldus de voorzitter. ,,En nu blijkt uit onderlinge consultaties en gesprekken met zorgconsulenten dat dat aantal alleen maar toeneemt.'' De vereniging legt geen verband tussen het niet verstrekken van nieuwe, dure kankermedicijnen en de grootte van een ziekenhuis, de ligging of de mate van gespecialiseerdheid. De NVMO-voorzitter: ,,Het gebeurt net zo goed in een ziekenhuis in Peppel aan de Greppel als in een academisch centrum.''
Afgelopen december luidden ook hematologen de noodklok, omdat het dure geneesmiddel Velcade in veel ziekenhuizen niet mag worden voorgeschreven. Volgens de specialisten is het middel onontbeerlijk in de strijd tegen de ziekte van Kahler, een vorm van bloedkanker.
De oorzaak van de ongelijke behandeling van kankerpatiënten ligt volgens Van Bochove besloten in het vergoedingenbeleid van geneesmiddelen in ziekenhuizen. Ziekenhuizen betalen de medicijnen uit de lumpsum die ze jaarlijks met de regionale zorgverzekeraar overeenkomen. Er zijn ziekenhuizen die besluiten het dure middel niet voor te schrijven waardoor artsen moeten teruggrijpen op minder optimale behandelingen of patiënten doorverwijzen naar ziekenhuizen waar nog wel budget is. Van Bochove spreekt van `postcodezorg' die hierdoor ontstaat: ,,Dan krijg je je medicijnen in het ziekenhuis in Peppel aan de Greppel wel en in een ziekenhuis dertig kilometer verderop niet.''
Inleiding
Achtergrond van het vraagstuk
Deugdethiek
Plichtethiek
Gevolgenethiek
Conclusie
Literatuurlijst
Logboek
Bijlage
Inleiding
Voor mijn praktische opdracht voor filosofie, heb ik gekozen om een moreel dilemma te bekijken vanuit de verschillende vormen van ethiek. Als moreel dilemma heb ik gekozen voor een onderwerp dat op dit moment veel in het nieuws is. Het gaat om dure medicijnen, waardoor iemand met kanker langer kan leven. Het dilemma daarmee is, wie betaald die medicijnen? Het ziekenhuis wat het vaak niet kan betalen, de verzekering die dan de premies ophoogt waardoor de samenleving betaald, en het nu sowieso ook niet mag vergoeden omdat het medicijn niet geregistreerd is, de overheid die dan de belasting verhoogt waardoor wederom de samenleving betaald of de persoon zelf, wat weer niet eerlijk zou zijn omdat niet iedereen het kan betalen en dan zou niet iedereen evenveel kans op gezondheidszorg hebben? Dit is een dilemma dat op dit moment veel in het nieuws is, doordat sommige ziekenhuizen het wel betalen, en andere niet. En als er wel geld voor vrij zou komen, maar niet genoeg voor alle patiënten, wie krijgt dat wel het medicijn en wie niet?
Dit vraagstuk ga ik bekijken vanuit de verschillende vormen van ethiek, namelijk vanuit de plichtethiek, de gevolgenethiek en de deugdethiek. Om dat goed te kunnen doen ga ik bij elke ethiek ook beschrijven welke filosoof bij die ethiek hoort, en wat die filosoof vindt. Vanuit zijn standpunt ga ik dan beredeneren hoe hij over het vraagstuk zou denken dat in dit werkstuk besproken wordt.
Achtergrond van het vraagstuk
Op dit moment is er voornamelijk in de medische wereld heel veel te doen om de dure medicijnen die ervoor kunnen zorgen dat kankerpatiënten langer kunnen leven. Op dit moment vergoeden sommige van de ziekenhuizen de medicijnen wel, en anderen niet. Het gaat voornamelijk om vrouwen met nog niet uitgezaaide borstkanker. Het medicijn heet trastuzumab, en is het medicijn nog niet geregistreerd. Om deze reden mogen verzekeringen niet meebetalen aan de medicijnen, dat is wettelijk verboden. Maar ook de verzekeraars zijn het erover eens dat er iets gedaan moet worden hieraan. Nu kunnen veel ziekenhuizen de patiënten de medicijnen niet geven omdat ze er het geld niet voor hebben, en de ziekenhuizen die het wel geven moeten daardoor bezuinigen op andere dingen om het te kunnen betalen. Dit is voor zowel de patiënt als het ziekenhuis niet eerlijk. Een kankerpatiënt zou direct na de operatie, een jaar lang het medicijn ingespoten moeten krijgen. Dat komt neer op gemiddeld 700.000 euro per jaar, en dat is 8% van wat ziekenhuizen uitgeven aan medicijnen. Nu willen de zorgverzekeraars en ziekenhuizen dat Minister Hoogervorst van Volksgezondheid extra geld beschikbaar stelt, en dat weigert hij. En wat nou als de minister zegt dat er wel extra geld beschikbaar komt, maar dat is niet genoeg om alle patiënten het te kunnen geven? Wie moet dan het medicijn wel krijgen, en wie niet? Dit zijn allemaal vragen die je jezelf kunt afvragen bij deze kwestie.
Deugdethiek
In de deugdethiek gaat het om de deugd. Een goed mens is een deugdzaam mens: iemand die bepaalde deugden bezit. Volgens de deugdethiek is het moreel goede bepaald door de motieven van waaruit mensen handelingen verrichten. De deugdethiek is in de eerste plaats gericht op het individu.
De handelingen binnen de deugdethiek kunnen bekeken worden op 3 niveau’s:
1. macro-niveau: hier zie je de structuren en instituties in plaats van menselijke handelingen.
2. micro-niveau: op micro-niveau gaat het over individuele handelingen
3. meso-niveau: op meso-niveau gaat het vooral om institutioneel handelen, maar voorzover daarin het individuele handelen duidelijk kan worden herkend.
Er zijn vier kardinale deugden: moed, matigheid, rechtvaardigheid en verstandigheid. In veel van de deugdethiek gaat het voornamelijk over deze vier deugden.
Twee bekende filosofen binnen de deugdethiek zijn Aristoteles en Thomas van Aquino.
Aristoteles
Volgens Aristoteles moet het voor ons een uitgangspunt zijn dat we in overeenstemming met het juiste principe handelen. Er bestaat echter geen vast patroon als het om handelingen en belangen gaat. De uiteenzetting over bijzondere gevallen is nog minder exact. Deze vallen namelijk onder geen enkele discipline of stel van regels, maar de persoon die handelt moet steeds zelf bekijken wat bij de situatie past.
Aristoteles geeft daar twee voorbeelden van: zowel teveel als te weinig oefeningen ruïneren de lichaamskracht; teveel of te weinig drank en voedsel ruïneren de gezondheid. Wanneer ze echter in de juiste maat worden geconsumeerd, brengen ze gezondheid teweeg, verbeteren ze haar en laten ze haar voortduren.
Dit geldt ook bij gematigdheid, moed en de andere deugden.
Wanneer is een handeling deugdzaam?
Aristoteles geeft daar als volgt antwoord op: handelingen die mensen optimaal doen functioneren, worden niet op rechtvaardige of gematigde wijze verricht, als ze zelf van een bepaalde gesteldheid zijn, maar pas als ook de handelende persoon vanuit een bepaalde dispositie handelt: allereerst moet hij handelen op basis van kennis, vervolgens moet er aan zijn handelingen een weloverwogen keuze ten grondslag liggen, en wel een keuze omwille van de handelingen zelf, en in de derde plaats moet hij handelen vanuit een bestendige en ook onveranderlijke dispositie.
Maar wat bedoeld Aristoteles daar nou mee? Aristoteles bedoelt dat de handelingen die ervoor zorgen dat mensen optimaal functioneren, niet op de juiste wijze worden verricht als ze zelf van een bepaalde ongunstige gesteldheid (toestand) zijn. Ze kunnen pas op de juiste wijze worden verricht als de persoon die handelt vanuit een bepaalde dispositie handelt. Een dispositie is datgene wat we hebben op grond waarvan het goed of slecht met ons gesteld is ten aanzien van emoties. De persoon die handelt moet in de eerste plaats handelen op basis van kennis. Daarna moet er aan zijn handelingen een goed over na gedachte keuze ten grondslag ligt. In de derde plaats moet de persoon die handelt handelen vanuit een duurzame en onveranderlijke dispositie.
Wat is deugd?
We zijn drie dingen die in de ziel plaatshebben: emoties, vermogens en disposities. De deugd moet één van deze dingen zijn.
Emoties zijn in het algemeen gevoelens waarmee genot of pijn gepaard gaat. Voorbeelden hiervan zijn woede, angst, vreugde en liefde.
Vermogens zijn datgene wat we hebben wanneer van ons gezegd wordt dat we tot de genoemde emoties in staat zijn.
Disposities zijn datgene wat we hebben op grond waarvan het goed of slecht met ons gesteld is ten aanzien van de emoties.
Deugden zijn geen emoties, omdat de deugd en niet de emoties maken dat we goed of slecht worden genoemd.
Als deugden dus geen emoties en ook geen vermogens zijn, dan moeten het wel disposities zijn.
Aristoteles heeft het continu over het midden tussen het teveel en het te weinig. Daarmee bedoeld hij het midden in termen van het ding wat van beide uitersten even ver afstaat, en dit is voor iedereen één en hetzelfde. Volgens Aristoteles vervult iedere wetenschap haar functie goed door zich op het midden te richten en haar resultaten daarop af te stemmen.
Ook bij handelingen kun je kijken naar een teveel, een te weinig en het midden. Deugd beweegt zich op het gebied van emoties en handelingen, waar het teveel gelijk staat aan falen en het te weinig terecht wordt gewezen. Het midden daarentegen wordt toegejuicht en betekent succes.
Verder is het mogelijk op vele manieren te falen, maar er is maar 1 manier om te slagen.
Deugd is dus een midden tussen twee vormen van morele slechtheid.
Enkele voorbeelden van deugden:
Teveel Deugd Te weinig
Roekeloosheid Moed Lafheid
Verlegenheid Schaamtegevoel Schaamteloosheid
Patserigheid Vrijgevigheid gierigheid
De ethiek van Aristoteles schrijft dus geen dwingende normen voor over hoe je goed moet leven. Dat verschilt volgens Aristoteles namelijk per individu. Aristoteles gaat er echter wel vanuit dat de mens een gemeenschapswezen is, en dat deugden alleen te verwerkelijken zijn in een menselijke gemeenschap.
Thomas van Aquino
Thomas van Aquino wilde de ‘heidense’ Griekse filosofie in overeenstemming brengen met de christelijke leer. Hij richtte zich daarbij op het werk van Aristoteles. In de 19e eeuw is zijn werk zelfs verklaard tot de grondslag van de christelijk filosofie.
Hiermee bedoeld hij dat een mens handelt volgens datgene wat hij kan doordat het in zijn vermogen ligt om dat te doen. Volgens Thomas heeft ieder mens een wil, waardoor hij in staat is een beoogd doel te stellen, en onderscheid te maken tussen goed en kwaad.
Volgens Thomas streeft ieder mens naar geluk. Het hoogste doel van de mens, waartoe de ondergeschikte doelen bijdragen, is het geluk. Volgens hem ligt het geluk van de mens in God. De mens is uitgegaan van God en in diepste wezen verlangt hij terug naar God. De hoogste wetgever is God, omdat Hij de orde van de gehele wereld heeft ingesteld.
Volgens Thomas kun je dingen op drie manieren verdelen: naar de fundamenten, naar de soorten die ervan bestaat en naar de bijkomende onderdelen. Als je de vier kardinale deugden opdeelt naar elk van deze manieren, krijg je een schema met een heleboel verschillende deugden.
De deugden onderscheidt Thomas in theologische en natuurlijke kardinale deugden. De theologische deugden zijn voor de mens alleen door de goddelijke genade toegankelijk (geloof, liefde en hoop). De kardinale deugden worden als de best mogelijke gesteldheid van de natuurlijke vermogens bepaal (wijsheid, gerechtigheid en dapperheid). De deugden bepalen de innerlijke houding van de mens. De uiterlijke orde en handelingen worden door wetten geregeld.
Je handelt goed als je volgens de deugd handelt, en de middenweg neemt.
Hoe kan je het denkbeeld van Aristoteles toepassen op het morel dilemma van de medicijnen?
Je zou kunnen zeggen dat je het midden moet zoeken. Een uiterste is om niks te vergoeden (gierigheid), het andere uiterste is om alles te vergoeden (patserigheid). Geen van beide zijn de oplossingen die men wil. Als de overheid niks doet, is men verontwaardigd en teleurgesteld in de overheid. Betaald de overheid alles, dan kost dat de overheid teveel geld. Het midden zou dus zijn om de helft te betalen (vrijgevigheid). Maar dan moet je je weer gaan bedenken wie wel de kosten vergoed krijgt, en wie niet, en welk ziekenhuis hoeveel geld ter beschikking krijgt. Daar is dan niet echt een duidelijk antwoord op.
Als je kijkt naar het denkbeeld van Thomas van Aquino, dan zou de overheid ook de medicijnen moeten vergoeden. Een mens streeft namelijk naar geluk, en een mens wordt gelukkiger als hij of zijn langer kan leven.
Volgens de plichtethiek is het je morele plicht om te handelen volgens je principes van morele plicht, ongeacht wat de consequenties daarvan zijn, en zonder een bepaald doel na te streven.
Morele verplichtingen kunnen voortkomen uit relaties, zoals de relatie tussen arts en patiënt. De arts heeft als morele verplichting dat hij er alles aan zal doen om de patiënt gezond te maken.
Er zijn ook filosofen binnen de plichtethiek, die zeggen dat je moet handelen volgens de regel waarvan je zou willen dat het een algemene wet was. Of met andere woorden: wat gij niet wilt dat u geschiedt, doe dat ook een ander niet.1
Een bekende filosoof binnen de plichtethiek is Immanuel Kant.
Immanuel Kant
Een bekende filosoof uit de plichtethiek is Immanuel Kant. Volgens Kant is moraal het volgen van je eigen geweten, het volgen van de plicht. Het resultaat mag geen rol spelen, alleen de plicht is belangrijk. Kant weigert de band tussen het moreel goede en het geluk of het object van het willen. Niets kan als onvoorwaardelijk ‘goed’ worden aangeduid, tenzij een goede wil. De goede wil is niet afhankelijk van het zintuiglijke. In zijn analyse naar het fundament van de goede wil, ontdekt hij het idee van de plicht. In een wezen als de mens is de goede wil niet van nature aan goed, maar wordt hij het pas in confrontatie met de neigingen. Waar het op aankomt is belangeloos te handelen, alleen ter wille van de plicht. Een uitspraak die Kant gedaan heeft is: elk ding in de natuur werkt volgens wetten, maar alleen redelijke wezens handelen volgens de ‘voorstelling van wetten’. Dit betekent dat een rationeel wezen handelt volgens principes en regels. Deze regels kunnen niet worden afgeleid uit ervaring. Dan zouden ze namelijk willekeurig zijn. Ze moeten a-priori bestaan. Ze moeten er dus al voorafgaand aan de handeling zijn. Het willen beslist op grond van principes. Deze beslissing brengt een evaluatief oordeel met zich mee. Op grond van dit oordeel en deze principes wordt een handeling als goed of verkeerd aanvaard.
Kant spreekt van een categorisch imperatief: een bevel dat los van elke inhoud onvoorwaardelijk moet worden opgevolgd.1
Ook voor Kant geldt dat hij vindt dat je moet handelen volgens de regel waarvan je zou willen dat het een algemene wet was, en dat je een mens altijd als een doel op zichzelf moet behandelen, en niet als een middel om je doel te bereiken.
Kant gaat ervan uit dat het menselijke verstand op 2 manieren werkt:
1. een op kennis gerichte rede die theoretisch werkzaam is
Vrijheid is slechts als idee mogelijk.
Het is onze plicht ons leven in stand te houden. Het is onze plicht liefdadig te zijn waar we maar kunnen, en bovendien is menigeen van nature zo meevoelend dat hij er ook zonder een ander motief, zoals ijdelheid of zelfzucht, innerlijk plezier aan beleeft vreugde om zich heen te verspreiden en dat hij zich kan verheugen in de tevredenheid van anderen, voor zover dat zijn werk is. Het is onze plicht andere mensen naar beste vermogen weldaden te bewijzen.
Als je beredeneerd vanuit de plichtethiek, zou de overheid geld moeten geven voor het medicijn. Ik neem tenminste aan dat de meeste politici het ook fijn zouden vinden als ze zo’n medicijn zouden krijgen als ze kanker hebben. Als je dan de regel toepast dat je moet handelen volgens de regel waarvan je zou willen dat het een algemene wet was, dan zou je er geld voor moeten uittrekken. Om een antwoord te geven op de vraag wie wel en wie niet het medicijn zou moeten krijgen als er niet genoeg geld is, heb je niet heel veel aan de plichtethiek. Het is dan namelijk zo dat die regel voor alle patiënten zou gelden.
Als je naar de regels van Kant kijkt, zou de overheid de medicijnen moeten vergoeden. Het is namelijk volgens hem je plicht het leven in stand te houden en anderen zo goed mogelijk te helpen.
Gevolgenethiek
Bij de gevolgenethiek gaat het over de gevolgen van handelingen. Iets is moreel goed als de gevolgen goed zijn. Dit wordt ook wel de consequentialistische theorie genoemd. Een belangrijke consequentialistische theorie is het utilisme. Bij het utilisme gat het om de gevolgen voor het leven van iedereen die bij die handelingen betrokken zijn. Bij het utilisme wordt ook wel naar het nut of de bruikbaarheid van een handeling gekeken.
Onder goede gevolgen wordt vaak ‘geluk’ verstaan en onder slechte gevolgen ‘ongeluk’. Dit wordt het geluksutilisme genoemd. Volgens het geluksutilisme moet je datgene doen, wat het meeste geluk oplevert voor het grootste aantal mensen.
Er is echter een punt van kritiek te vinden op het geluksutilisme: niet iedereen verstaat hetzelfde onder ‘geluk’. Wat ‘geluk’ is kun je niet op een objectieve manier bepalen.
Daarom zijn er utilisten die niet uitgaan van het geluk dat mensen hebben, maar van de voorkeuren die ze hebben. Dit is het voorkeursutilisme. Een handeling is hierbij moreel goed als de meeste mensen die bij de handeling betrokken zijn de voorkeur zouden geven aan eenzelfde behandeling. Een voordeel hiervan is dat je niet voor iemand anders hoeft te bepalen wat geluk is.
Een nadeel van het utilisme: het zijn alleen de goede gevolgen die een handeling goed maken.
Dit nadeel is beter uit leggen met het voorbeeld uit het boek Praktische Filosofie van Martin en Sjoerd Slagter:
Een stadje in het ‘Wilde Westen’ van Noord-Amerika wordt geterroriseerd door een stel bandieten: winkels worden geplunderd, de bank beroofd en het vee gestolen. De bevolking is ten einde raad. Op een dag wordt in de plaatselijke salon iemand ontmaskerd als een van de bandieten. Omringd door woedende bewoners wordt de man naar de sheriff gebracht. Na een kort verhoor is de sheriff ervan overtuigd dat de man het slachtoffer is van een persoonsverwisseling: hij wordt ten onrechte als een van de bandieten aangezien. De uitzinnige bewoners laten zich echter niet van de onschuld van de man overtuigen en eisen dat hij onverwijld wordt opgehangen. De sheriff wordt duidelijk gemaakt dat als hij weigert de hel zal losbarsten: niet alleen zal de ‘bandiet’ dan zeker gelyncht worden, ook hijzelf, zijn medewerkers en veel andere bewoners zullen de slachtpartij die aangericht zal worden niet overleven. Vanuit utilistisch oogpunt doet de sheriff er goed aan de man, van wie hij weet dat hij onschuldig is, op te laten hangen. Daarmee veroorzaakt hij namelijk minder ongeluk dan wanneer hij de man in bescherming neemt tegen de woedende bevolking.
Dit is het probleem nu juist: volgens het utilisme kan het dus moreel goed zijn om iemand op te offeren voor het algemeen belang, je kijkt dus alleen naar de gevolgen.
Een bekende filosoof binnen de gevolgenethiek is J.S. Mill.
J.S. Mill
Mill is van mening dat je zoveel mogelijk mensen tevreden moet stellen. Volgens Mill is het doel van het menselijk leven lust verwerven. Onze morele oordelen hebben zich geleidelijk, op grond van ervaring gevormd. Ze zijn dus niet, zoals veel mensen denken, aan een objectieve maatstaf gebonden.
Mill is vooral bekend geworden vanwege zijn boek: On Liberty. Hierin beschrijft hij de ideale samenleving. Deze houdt in de eerste plaats een zo groot mogelijke vrijheid voor iedereen in. Er is slechts één reden gegrond genoeg om die vrijheid in te perken: de mogelijk belemmering van de vrijheid van anderen. Het goede komt vanzelf al de ruimte daarvoor bestaat, dus als er voldoende vrijheid is. Staatsmacht mag niet in positieve zin worden gebruikt: het mag niet gebruikt worden om geluk te bevorderen. Een uitspraak die Mill gedaan heeft, wat ik persoonlijk wel een mooie uitspraak vindt is: To do as one would ben done by, and to love one’s neighbour as oneself, constitute the ideal perfection of utilitarian morality.
In het Nederlands wil dat in feite zeggen dat je moet handelen zoals je zelf behandeld wilt worden, dat je net zoveel van je buren moet houden als van jezelf, en dat dat de ideale perfectie is van een utilistisch moraal.
Conclusie
Volgens de deugdethiek handel je goed als je volgens de deugd handelt. Volgens het denkbeeld van Aristoteles handel je goed als je middenweg neemt. Een bekende uitspraak van Aristoteles is dan ook dat de deugd in het midden zit. Als je het denkbeeld van Aristoteles toepast op het morele dilemma van de medicijnen, dan is het vinden van die middenweg best lastig. Het ene uiterste is om niks te vergoeden, het andere uiterste is om alles te vergoeden. De middenweg zou dan zijn om de helft te vergoeden. Om te bepalen wie dan wel en wie geen medicijnen vergoed zou krijgen, daar geeft de deugdethiek niet echt een duidelijk antwoord op. Ik ben namelijk van mening dat daar geen middenweg voor bestaat.
Als je kijkt naar het denkbeeld van Thomas van Aquino, dan zou de overheid ook de medicijnen moeten vergoeden. Een mens streeft namelijk naar geluk, en een mens wordt gelukkiger als hij of zijn langer kan leven.
Als je beredeneerd vanuit de plichtethiek, zou de overheid geld moeten geven voor het medicijn. Ik neem tenminste aan dat de meeste politici het ook fijn zouden vinden als ze zo’n medicijn zouden krijgen als ze kanker hebben. Als je dan de regel toepast dat je moet handelen volgens de regel waarvan je zou willen dat het een algemene wet was, dan zou je er geld voor moeten uittrekken. Om een antwoord te geven op de vraag wie wel en wie niet het medicijn zou moeten krijgen als er niet genoeg geld is, heb je niet heel veel aan de plichtethiek. Het is dan namelijk zo dat die regel voor alle patiënten zou gelden.
Als je naar de regels van Kant kijkt, zou de overheid de medicijnen moeten vergoeden. Het is namelijk volgens hem je plicht het leven in stand te houden en anderen zo goed mogelijk te helpen.
Als je beredeneert vanuit de gevolgenethiek, dan zou de regering de kosten voor het medicijn moeten betalen. De gevolgen zijn immers goed voor heel veel mensen die daardoor langer kunnen leven. De meeste mensen zullen dus de voorkeur geven aan de behandeling, en ook zullen de meeste mensen er gelukkig van worden. Als je echter kijkt naar wat J.S. Mill zei, dan moet de overheid juist niks doen. De staatsmacht mag immers niet gebruikt worden om geluk te bevorderen. Om te bepalen wie het medicijn zou krijgen als er niet genoeg geld zou zijn voor iedereen, zou je volgens de gevolgenethiek moeten kijken naar wie er het meeste geluk mee zou krijgen. Een voorbeeld: je hebt een 40 jarige vrouw met 3 kleine kinderen, en een 60 jarige vrouw zonder kinderen. Tussen hen moet gekozen worden wie het medicijn krijgt. Volgens de gevolgenethiek moet je dan voor de 40 jarige vrouw met 3 kleine kinderen gaan, want die zou er het meeste geluk mee hebben omdat ze nog langer zou leven, en haar kinderen haar dan niet hoeven te missen bij het opgroeien.
Volgens 2 van de 3 vormen van ethiek moet de overheid de medicijnen betalen. Voor de derde vorm, de deugdethiek, moet de overheid de helft betalen. Als je dat zo bekijkt, is de conclusie makkelijk te trekken dat het moreel goed is als de overheid de medicijnen betaald zodat die mensen een grotere kans op een langer leven hebben. Ik vind zelf dat de overheid de medicijnen moet vergoeden, maar alleen als daar geld voor is. Als er daarom iets anders niet vergoed kan worden wat nu wel vergoed wordt en minstens zo belangrijk is, dan vind ik dat de overheid niet alles moet vergoeden. Er moet dan gewoon gewacht worden tot het medicijn geregistreerd is en de verzekeraars het kunnen vergoeden. Wel vind ik dat er één lijn getrokken met worden. Ik vind het dus niet goed, als het ene ziekenhuis het wel vergoed en het andere niet. Ze moeten het of allemaal wel vergoeden, of allemaal niet.
Een mensenleven is dus blijkbaar voor veel mensen vrij veel waard. Als je bereid bent zoveel te betalen voor een medicijn waarmee je je kans op uitzaaiing verkleint, en je kans op langer leven vergroot, dan moet dat haast wel. Het wil namelijk niet zeggen dat je meteen dood gaat als je het medicijn niet krijgt. Veel mensen zijn dus bereid om veel te betalen als het om hun leven gaat.
- http://www.scholieren.com/werkstukken/7245
- http://www.scholieren.com/werkstukken/13663
- http://www.scholieren.com/werkstukken/13073
- http://www.scholieren.com/werkstukken/6061
- http://nl.wikipedia.org/wiki/Ethiek
- http://nl.wikipedia.org/wiki/Plichtethiek
- http://nl.wikipedia.org/wiki/Immanuel_Kant
- http://nl.wikipedia.org/wiki/Deugdethiek
- http://nl.wikipedia.org/wiki/Aristoteles
- http://nl.wikipedia.org/wiki/Utilisme
- http://nl.wikipedia.org/wiki/David_Hume
- http://nl.wikipedia.org/wiki/John_Stuart_Mill
- http://www.nrc.nl/dossiers/zorgstelsel/de_medicijnen_dure_of_goedkope/
- Joachim Leilich, Kant: een inleiding, Kampen, 2004.
- Dr. B. Delfgaauw, Thomas van Aquino, Bussum, 1980
- Aristoteles, Ethica Nicomachea, Amsterdam, 2005
- John L. Ackrill, Aristoteles, Groningen, 1994
- Peter Kunzmann, Sesam atlas van de filosofie, Baarn, 1996
- Immanuel Kant, grondslagen van de ethiek, Meppel, 1978
Bijlage
Hierbij enkele van de artikelen uit NRC Handelsblad over de medicijnen waarover in dit werkstuk gesproken wordt.
Medicijn vergoed na registratie
Minister Hoogervorst (Volksgezondheid, VVD) wil dure geneesmiddelen alleen vergoeden als ze geregistreerd zijn. Ook moeten ze een getoetst zijn op hun therapeutische meerwaarde, zo liet hij de Tweede Kamer gisteren weten. Hoogervorst zegde de Kamer echter toe dat hij het middel Herceptin tegen een agressieve vorm van borstkanker met terug werkende kracht zal opnemen in de regeling dure geneesmiddelen, zodra het geregistreerd is.
Minister weigert extra geld
ROTTERDAM, 3 DEC. Minister Hoogervorst (Volksgezondheid, VVD) moet ziekenhuizen extra geld geven zodat vrouwen met nog niet uitgezaaide borstkanker een duur en levensverlengend medicijn kunnen krijgen.
Dat schrijven Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen ieder in een afzonderlijke brief.
Het kostbare borstkankermedicijn trastuzumab (merknaam Herceptin) betalen ziekenhuizen nu uit eigen zak omdat het door de fabrikant nog niet is geregistreerd. Zorgverzekeraars mogen om deze reden volgens de wet financieel niet bijspringen. Hierdoor ontstaat er volgens ziekenhuizen en verzekeraars een ,,onoplosbaar'' dilemma, vooral op die plekken met veel borstkankerpatiënten. Of ziekenhuizen worden door geldgebrek gedwongen het dure medicijn aan de patiënten te onthouden. Of de ziekenhuizen betalen het medicijn wel waardoor er ,,onaanvaardbaar'' moet worden bezuinigd op andere kosten, aldus de noodkreet. Het is voor het eerst dat ziekenhuizen en zorgverzekeraars één lijn trekken als het gaat om de vergoeding van een duur kankermedicijn.
De situatie is des te nijpender omdat een nieuwe beroepsrichtlijn behandelend specialisten verplicht om vrouwen met beginnende borstkanker van het agressieve type HER2-positief direct na operatie een jaar lang het bewuste antikankermiddel in te spuiten. Houden artsen zich niet aan die standaard, dan zijn zij strafbaar. Onderzoek heeft aangetoond dat patiënten na behandeling tenminste twaalf procent minder kans op uitzaaiingen binnen twee jaar hebben dan wanneer ze deze therapie niet krijgen. Uitgaande van zo'n 1.850 vrouwen per jaar en een prijs per behandeling van 35.000 euro, kost dat een ziekenhuis gemiddeld 700.000 euro per jaar, zo becijfert de NVZ. Dat is zo'n acht procent van het totale bedrag dat ze nu uitgeven aan ziekenhuismedicijnen.
Een woordvoerder van minister Hoogervorst wijst erop dat medicijnfabrikant Roche in gebreke is gebleven door bij de Europese geneesmiddelenautoriteit geen registratieverzoek in te dienen voor deze indicatie van het medicijn. Zolang dat niet in orde is, komt ook een antikankermiddel volgens hem niet in aanmerking voor vergoeding: ,,Ziekenhuizen moeten het dure medicijn uit eigen middelen betalen.''
Eerder dit jaar was er ook al opschudding over trastuzumab. Het medicijn is al wel geregistreerd voor vrouwen met uitgezaaide borstkanker. Onderzoek van de BorstkankerVereniging Nederland wees uit dat vrouwen in meerdere ziekenhuizen om financiële redenen trastuzumab was onthouden. Dat verschilde per regio en gebeurde soms zonder dat de patiënt het zelf wist. Minister Hoogervorst heeft nooit kunnen achterhalen in welke ziekenhuizen patiënten het dure geneesmiddel niet krijgen. Artsen en ziekenhuizen willen daar geen details over verstrekken omdat ze dan strafbaar zijn.
`In Nederland betaal je twintig jaar netjes je premie, maar als je iets ernstigs krijgt, ben je
Kanker? Eerst op zoek naar een ziekenhuis met geld
Patiënten met borstkanker en dikkedarmkanker krijgen niet overal de beste behandeling, want dat kost de ziekenhuizen te veel geld. `Dit is de opkomst van postcodezorg.'
Het regent pijpenstelen als de bakfiets om tien over half vier de straat binnendraait. Drie meisjes zitten opeengepakt onder twee paraplu's, een vrouw op het zadel erachter. Voor de deur van de vinexwoning trekt ze de capuchon van haar hoofd. Natte haren, een uitdagende blik. ,,Had je niet gedacht, he? Een moeder met uitgezaaide borstkanker die nog zo hard kan trappen.''
Maria is eenenveertig jaar en heeft nu ,,een goeie week''. Ze wil de krant vertellen over haar zoektocht naar de juiste behandeling om andere borstkankerpatiënten te waarschuwen. ,,Want als je een knobbeltje in je borst hebt, wil je niet moeten zoeken naar een ziekenhuis waar ze de standaardbehandeling kunnen betalen.'' Maar ze wil niet herkenbaar in de krant: ,,Geen achternaam, geen woonplaats en geen namen van ziekenhuizen, artsen en verzekeraar. Voor je het weet, heb ik een proces aan mijn broek.''
Geen paniek, hielden ze elkaar voor, we zijn op vakantie. Maar twee dagen later vlogen ze terug en binnen een week zat ze in het ziekenhuis, op spreekuur bij de oncoloog. Hij ging voortvarend te werk. Bloedprikken, mammografie, echo, punctie, amputatie. Ze had twee tumoren in de borst, één okselklier was aangedaan.
,,Dat was slikken.''
Maar ze moest nog harder slikken toen de specialist vertelde dat zijn ziekenhuis haar niet de beste behandeling kon garanderen. Hij kon haar bestralen en chemotherapie geven, vertelde hij, maar er was geen geld in huis voor de nieuwste medicijnen: een behandeling met 40 kuren trastuzumab kostte meer dan 25.000 euro voor één patiënt. En dat kan in geval van uitzaaiingen een paar maanden extra leven betekenen.
Drie weken later zat ze, dankzij bemiddeling van de oncoloog, op de mammapoli van gespecialiseerd kankerziekenhuis. De specialist bevestigde de diagnose, maar verwees haar voor behandeling door naar weer een ander ziekenhuis bij haar in de buurt. Maria: ,,Ik heb de website afgezocht, het jaarverslag van het ziekenhuis doorgespit maar nergens stond een verantwoording van het medicijnbeleid. Pas na lotgenotencontacten en een telefoontje met een lid van de medicijncommissie van het ziekenhuis, had ik uitsluitsel.'' Inmiddels is er na bestralingen en chemokuren een uitzaaiing in de lever gevonden en krijgt ze sinds vorige maand het dure trastuzumab, in combinatie met een ander duur medicijn dat de misselijkheid moet verzachten. ,,Maar ik moet er niet aan denken hoe ik er nu bij zou zitten als mijn eerste oncoloog niet zo eerlijk en behulpzaam was geweest.''
Kankerpatiënten worden in toenemende mate ongelijk behandeld, soms zonder dat ze dat zelf weten. Verschillende ziekenhuizen verbieden hun specialisten nieuwe, dure kankermedicijnen voor te schrijven, zegt de Nederlandse Vereniging van Medisch Oncologen, terwijl andere ziekenhuizen wel geld uittrekken voor de dure nieuwe middelen. De vereniging kaartte het probleem al in november 2003 aan bij het departement van Volksgezondheid, maar heeft na een tweetal gesprekken nooit meer wat gehoord. Afgelopen december klaagden ook de hematologen dat het geneesmiddel Velcade in veel ziekenhuizen niet mag worden voorgeschreven. Volgens de hematologen is het middel onontbeerlijk in de strijd tegen de ziekte van Kahler, een vorm van bloedkanker.
De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen erkent het probleem. Te veel patiënten krijgen een voorgeschreven standaardtherapie niet, schrijft directeur Gallé op 24 januari aan de Tweede Kamer. Hij dringt aan op een landelijke discussie over vergoeding van dure geneesmiddelen. ,,Dit is geen afweging voor de arts, de ziekenhuisbestuurder of de zorgverzekeraar'', schrijft de directeur. ,,Er moet ook gekeken worden naar aspecten van rechtvaardigheid. De politiek en de samenleving als geheel moeten beslissen over de vraag wanneer dure therapieën wel en niet in aanmerking komen voor vergoeding.'' Minister Hoogervorst (Volksgezondheid) heeft de Tweede Kamer inmiddels een onderzoek beloofd.
Nu is het ziekenhuismanagement verantwoordelijk voor de vergoeding van dure geneesmiddelen in een ziekenhuis. De medicijnen worden betaald uit het totaalbudget dat een ziekenhuis elk jaar met de regionale zorgverzekeraar vaststelt. Dat is een `lump sum', die ziekenhuizen naar eigen inzicht besteden. Zo kunnen sommige ziekenhuizen besluiten dure standaardtherapieën niet voor te schrijven waardoor artsen moeten teruggrijpen op minder goede behandelingen of patiënten doorverwijzen naar ziekenhuizen waar nog wel geld is. Vergoedingen zijn daarnaast ook aan tijd gebonden: als het medicijnbudget van het ziekenhuis in de loop van het jaar opraakt, kan het gebeuren dat een specialist de voorgeschreven behandeling uitstelt tot 1 januari van het volgend jaar. Verder bestaat er een lijst met 12 `dure geneesmiddelen', waarvoor verzekeraars ziekenhuizen extra vergoedingen geven. Maar de hoogte daarvan verschilt per zorgverzekeraar: de een betaalt het ziekenhuis een vergoeding van 30 procent voor een duur middel, terwijl een andere verzekeraar voor hetzelfde middel 75 procent betaalt. Bovendien staan de nieuwe kankermedicijnen nog niet op deze lijst.
Alleen als het vergoedingensysteem van dure medicijnen in ziekenhuizen verandert, kan je de groeiende, regionale ongelijkheid bestrijden, zegt Aart van Bochove, voorzitter van de NVMO. ,,Er moet genoeg geld zijn voor alle standaardbehandelingen. Want of dokters doen en geven alles en voldoen aan hun zorgplicht. Of we spreken nu landelijk af dat we niet genoeg geld hebben om alles te doen. Dan zeggen we: iedereen krijgt één keer chemo en patiënten boven de vijfenzeventig behandelen we maar niet. En dan houden wij dokters ons aan die voorschriften.''
Los van de systeemdiscussie dringt zich nog een andere belangrijke vraag op: waarom leggen ziekenhuizen geen publieke verantwoording af over de vraag welke medicijnen ze wel en welke medicijnen ze niet voorschrijven. Voor die informatie is een patiënt nu aangewezen op de openhartigheid van een behandelend arts.
De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen zwijgt erover in de brief aan de Kamer. En ook Van Bochove zegt dat hij geen reden heeft te twijfelen aan de integriteit van de oncologen, maar erkent wel ,,een lacune''. ,,En dan kan de minister zeggen dat de verzekeraar zich in de budgetbesprekingen met ziekenhuizen opwerpt als de belangenbehartiger van de patiënt. Maar dat is een regie die uit balans is. Hij is zijn financiële belangenbehartiger. En dan zeggen wij als dokters, maak ons de medisch-inhoudelijke belangenbehartiger van diezelfde patiënt, dan is het systeem in balans.''
Er klinkt gegil van boven. ,,Ik heb tijd en gezondheid verloren door het gedwaal langs de ziekenhuizen'', zegt Maria als ze achter de keukentafel vandaan schuift. ,,En elke keer vroeg ik me weer af: is dit echt Nederland?''
We lopen naar de speelkamer. ,,Mogen we K3 kijken?''
Maria stopt een band in de dvd-speler en doet de deur weer achter zich dicht. Zegt dan: ,,Maar nu weet ik: dit is Nederland. In Nederland betaal je twintig jaar keurig netjes je ziektekostenpremie, maar als je iets ernstigs krijgt, ben je te duur. Dan moet je zo snel mogelijk dood. Want ze spuiten met het premiegeld liever tieten op dan dat ze er levens mee verlengen.''
Oncologen: darmkankerpatiënten krijgen niet de optimale behandeling
Ziekenhuis verbiedt dure medicijnen
Verscheidene ziekenhuizen in Nederland verbieden hun oncologen nieuwe levensverlengende kankermedicijnen voor te schrijven, omdat die te duur zijn. Daardoor krijgen tientallen patiënten met borstkanker en dikke-darmkanker in het ziekenhuis niet de noodzakelijke behandeling.
Dat blijkt uit een rondgang van de Nederlandse Vereniging van Medisch Oncologen (NVMO) langs de aangesloten kankerspecialisten in honderd ziekenhuizen. Deze praktijk, aldus voorzitter Aart van Bochove, leidt tot een ,,groeiende rechtsongelijkheid onder kankerpatiënten die onacceptabel is. Want er zijn natuurlijk ook ziekenhuizen die wel geld uittrekken voor de dure standaardbehandelingen.'' Een ongelijkheid bovendien die voor patiënten niet gemakkelijk te controleren is, zolang ziekenhuizen niet verplicht zijn publiek te verantwoorden welke medicijnen ze wel en welke medicijnen ze niet voorschrijven.
De prijzen van de bewuste medicijnen en de bijbehorende kuren variëren van 10.061 euro per patiënt tot 32.000 euro. Ze kunnen het leven van patiënten volgens de oncologen met vier tot zes maanden verlengen.
Afgelopen december luidden ook hematologen de noodklok, omdat het dure geneesmiddel Velcade in veel ziekenhuizen niet mag worden voorgeschreven. Volgens de specialisten is het middel onontbeerlijk in de strijd tegen de ziekte van Kahler, een vorm van bloedkanker.
De oorzaak van de ongelijke behandeling van kankerpatiënten ligt volgens Van Bochove besloten in het vergoedingenbeleid van geneesmiddelen in ziekenhuizen. Ziekenhuizen betalen de medicijnen uit de lumpsum die ze jaarlijks met de regionale zorgverzekeraar overeenkomen. Er zijn ziekenhuizen die besluiten het dure middel niet voor te schrijven waardoor artsen moeten teruggrijpen op minder optimale behandelingen of patiënten doorverwijzen naar ziekenhuizen waar nog wel budget is. Van Bochove spreekt van `postcodezorg' die hierdoor ontstaat: ,,Dan krijg je je medicijnen in het ziekenhuis in Peppel aan de Greppel wel en in een ziekenhuis dertig kilometer verderop niet.''
REACTIES
:name
:name
:comment
1 seconde geleden