Muziektherapie

Inleiding

Deze scriptie gaat over muziektherapie met kinderen met een ontwikkelingsachterstand die te kampen hebben met depressiviteit. De centrale vraag hierbij is: Wat heeft muziektherapie te bieden m.b.t. deze doelgroep, depressieve kinderen met een ontwikkelingsachterstand? Specifieke deelvragen hierbij zijn: Zijn er essentieële verschillen in (de manifestatie van) depressiviteit bij verstandelijk gehandicapten in vergelijking met niet gehandicapten? Hoe wordt depressiviteit behandeld en is behandeling verschillend bij gehandicapten versus niet-gehandicapten? Hoe (vanuit welke invalshoeken) kan depressiviteit bij verstandelijk gehandicapte kinderen met muziektherapie behandeld worden?

Om deze vragen te beantwoorden is eerst omschreven wat hier onder muziektherapie verstaan wordt. Vanuit de ontwikkeling van de muziektherapie worden drie vormen onderscheiden. Daarna is het verschijnsel depressiviteit omschreven en de behandeling van depresiviteit in zijn algemeenheid, zoals beschreven in Došen (1990). In deze behandeling van depressiviteit worden drie basale faktoren onderscheiden van waaruit drie invalshoeken voor behandeling ontstaan.


De kern van de skriptie wordt gevormd door het 'vertalen' van deze algemene benadering van depressiviteit naar muziektherapie met depressieve kinderen met ontwikke-lingsachterstand. Daarbij blijkt dat de drie onderscheiden invalshoeken voor de behandeling van depressiviteit vorm kunnen krijgen in drie specifieke invullingen van aktieve muziektherapie. In het laatste deel van de skriptie zijn twee van deze invullingen van aktieve muziektherapie geïllustreerd aan de hand van twee gevalsbeschrijvingen.

Opzet

In hoofdstuk 1 is een antwoord gegeven op de vraag wat onder muziektherapie verstaan kan worden. Deze vraag is beantwoord aan de hand van een kort overzicht van de ontwikkeling van de muziektherapie, met name met verstandelijk gehandicapten, zoals deze in de loop van deze eeuw heeft plaatsgevonden. De muziektherapie heeft zich parallel met de ontwikkeling van het beeld over de verstandelijk gehandicapte medemens ontwikkeld. In deze ontwikkeling zijn drie vormen van muziektherapie te herkennen: muziektherapie als bezigheid/ vermaak, muziektherapie met ortho(ped)agogische doelen, en psychotherapeutische muziektherapie.

In hoofdstuk 2 is allereerst het begrip depressiviteit onder de loep genomen. Hier is ook besproken waarom men vermoedt dat verstandelijk gehandicapten een grotere kans hebben op psychische stoornissen als depressiviteit. Daarna (hoofdstuk 2.1) komt behandeling van depressiviteit in het algemeen aan bod, waarbij drie nivo's worden onderscheiden: een fysieke (biologische) faktor, een intrapsychische faktor en een interaktionele faktor. Deze faktoren zijn uitgangspunt bij de behandeling van depressiviteit.

In hoofdstuk 3 is antwoord gegeven op de vraag vanuit welke invalshoeken men in muziektherapie kan werken met deze depressieve cliënten. Deze invalshoeken sluiten nauw aan bij de drie nivo's die bij depressiviteit worden onderscheiden. Er is gekeken welke ingrediënten muziektherapie te bieden kan hebben voor een benadering waarin het fysieke centraal staat, voor een benadering waarin het intra-psychische centraal staat en voor een benadering waarin het interaktionele centraal staat.

In hoofdstuk 4 worden twee van deze drie invalshoeken van muziektherapie geïllustreerd: de fysieke benadering en de intra-psychische benadering. Dit gebeurt aan de hand van de twee gevalsbeschrijvingen van muziektherapie met depressieve kinderen met een verstandelijke handicap. Elk van deze twee stelt een van de bovengenoemde faktoren centraal. Tijdens mijn stage heb ik gedurende ruim een half jaar gewerkt met twee langdurig depressieve kinderen met een ontwikkelingsachterstand. Door uit te gaan van de eigenheid van het kind, kwam ik op twee heel verschillende manieren van werken uit. Beide manieren hebben met 'in beweging komen' te maken. De ene manier heeft dat letterlijk, fysiek, in zich en legt het accent op de fysieke faktor in een deels orthoagogische vorm van muziektherapie. Bij de andere manier gaat het om beweging in de associaties die muziek kan oproepen. Deze benadering grijpt vooral aan bij de intrapsychische faktor in een psychotherapeutische benadering van muziektherapie. Deze twee gevalsbeschrij-vingen zijn concrete voorbeelden van muziektherapie waarin vanuit twee verschillende dimensies wordt gewerkt met depressieve verstandelijk gehandicapte kinderen.

Hoofdstuk 5 bevat de conclusie van deze skriptie.



Met dank aan Hans van Keken voor zijn adekwate skriptie-begeleiding.

1 Muziektherapie

begin

Alvorens antwoord te kunnen geven op de vraag wat muziektherapie te bieden kan hebben bij de behandeling van depressiviteit bij verstandelijk gehandicapten, is nodig duidelijk te maken wat we hier onder muziektherapie verstaan. Al lezend in de vakliteratuur, wordt al snel duidelijk dat er geen eensluidend antwoord op de vraag 'Wat is muziektherapie?' te geven is. Er bestaan veel verschillende aanvaardbare opvattingen over wat muziektherapie is. Wat de verschillende opvattingen van muziektherapie gemeen hebben is dat ze alle, in meer of mindere mate, uitgaan van het op een systematische manier gebruik maken van muziek met als doel veranderingen te initiëren, bewerkstelligen, stimuleren, ... die wenselijk geacht worden voor de cliënt. Uit de literatuur blijkt dat muziektherapie te maken kan hebben met (het werken aan) de fysieke, bijvoorbeeld motorische, gesteldheid van een persoon tot en met diepgaande spirituele ervaringen en alles wat tussen deze uitersten ligt zoals de psychische, verstandelijke, emotionele, sociale, ... gesteldheid van een persoon.

Vanuit de (ontstaans)geschiedenis van de muziektherapie kunnen drie vormen van muziektherapie onderscheiden worden. Hieronder (1.1) is eerst kort aandacht besteed aan de (ontstaans)geschiedenis van de muziektherapie, met name met verstandelijk gehandicapten, zoals deze in de loop van onze eeuw heeft plaatsgevonden. Daarna (1.2) komen de drie bedoelde vormen van muziektherapie aan bod.


Ontwikkeling

In de hulpverlening voor verstandelijk gehandicapten komt de laatste 10 à 15 jaar steeds meer aandacht voor psychische en psychiatrische problemen bij gehandicapten. Dit valt onder meer te verklaren uit de ontwikkeling van het vigerende beeld van de verstandelijk gehandicapte mens. Deze ontwikkeling kan grofweg als volgt gekenschetst worden: waar een verstandelijke handicap de eerste decennia van deze eeuw als een psychiatrische ziekte werd beschouwd, wordt dit tegenwoordig veel meer gezien als een fysieke beperking die de ontwikkeling kan beperken.

Als we naar de ontwikkeling van de muziektherapie met verstandelijk gehandicapten in de loop van de tijd kijken, zien we een ontwikkeling in wát er centraal kan staan in de therapie: van bezigheid/ plezier maken naar orto(ped)agogische doelen, naar aandacht voor psychische en psychiatrische aspekten vanuit de visie dat een gehandicapte mens zich, vanuit zijn eigenheid, kan ontplooien zoals eenieder dat kan. In het kader van deze skriptie is het niet nodig om naar volledigheid te streven in die zin dat elke bestaande benadering wordt onderzocht. Zie hiervoor Adriaansz (1986). Wel is geprobeerd de globale ontwikkeling te volgen en daarbij een kort overzicht te geven waarin de verschillende benaderingen van muziektherapie een plek hebben gekregen. Ik heb me daarbij vooral gebaseerd op Adriaansz (1986), Schalkwijk (1988) en Smeijsters (1991).

Pionierswerk

Het gebruik van muziek in de zorg voor verstandelijk gehandicapten heeft in Nederland een relatief lange traditie. Een eerste aanzet is het proefschrift van Lievegoed (1939), waarin, vanuit een antroposofische visie, observaties over de muzikale (on)mogelijkheden en karakteristieken van specifieke groepen verstandelijk gehandicapten worden beschreven. Na het proefschrift van Lievegoed is er lange tijd niets verschenen. Hoewel er door verscheidenen mensen pionierswerk werd verricht in het werk met verstandelijk gehandicapten is pas in de jaren zestig enige Engelstalige literatuur verschenen (bijvoorbeeld Nordoff (1965)) en sinds het midden van de jaren zeventig ook Nederlandstalige literatuur. Aanvankelijk zijn de boeken sterk praktijkgericht. Verschillende opvattingen over het vak, en meer theoretische verdieping tekent zich grofweg de laatste twintig jaar af.

De start van de muziektherapie (afgezien een enkele uitzondering) wordt gezien in aktiviteiten en 'aangenaam bezigzijn'. Het gaat daarbij vooral om zogenaamde 'aktieve muziektherapie': Er wordt een onderscheid gemaakt tussen 'receptieve muziektherapie', waarbij het beluisteren van muziek centraal staat, en 'aktieve muziektherapie' waarbij door cliënten ook daadwerkelijk gemusiceerd wordt. Bijvoorbeeld het zingen in een koor, het spelen in een drumband of orkest. Aktiviteiten waarbij iedereen de gelegenheid krijgt plezier te beleven aan de muziek. In Amerika, Nordoff (1965), en Nederland werkten veel muziektherapeuten vanuit deze traditie: de muziektherapeut bezoekt de afdeling of de leefgroep neemt een begeleidingsinstrument mee on bij te zingen en enkele kleinen slagwerkinstrumenten om samen te spelen. In Blatter (1982) worden veel spelvormen voor muzikale aktiviteiten met verstandelijk gehandicapten beschreven.

Eerste belangrijke wending

In de tijd dat geestelijke handicap niet meer gezien werd als een psychiatrische ziekte, maar als een fysieke beperking van de mogelijkheden van groei van de geestelijke ontwikkeling, ontstonden aangepaste opvoedingsklimaten om de ontwikkeling te stimuleren. Daarmee ook gespecialiseerde vormen van hulpverlening, waarvan muziektherapie er een was. Bij veel vormen van muziektherapie die aan het eind van de jaren zestig ontstonden ligt de nadruk op het stimuleren of aanleren van vaardigheden die voor de verstandelijk gehandicapte van belang zijn voor het funktioneren in het dagelijks leven. Muziek wordt dan gebruikt als middel tot het oefenen van bepaalde vaardigheden. In Nederland ontwikkelde Gretener-von Sury een methode om via muziek en beweging bepaalde vaardigheden te stimuleren, zoals het ontwikkelen van de zintuigen, concentratie, om kunnen gaan met orde e.d. Wim ter Burg, zie Burg (1985), heeft muzikaal oefenmateriaal ontwikkeld door het verwerken van leerstof (bijvoorbeeld de dagen van de week) in liedjes. Burg (1985) gaat over de toepassing van muziek als hulpverlenend medium in de omgang, begeleiding en opvoeding van zwakzinnige kinderen.

Een tweede wending


In de jaren zeventig, aldus Schalkwijk (1985), komt er een andere stroming bij, waarin het accent verschuift van het oefenen van vaardigheden naar het ontwikkelen van mogelijkheden die de verstandelijk gehandicapte in staat stellen zo veel mogelijk zichzelf te zijn en zichzelf te uiten. De opvatting dat de gehandicapte mens, zoals ieder mens, slechts kan ontplooien in persoonlijke relatie tot een ander mens wint steeds meer terrein. Zie bijvoorbeeld Stijlen (1986) en Burg (1985). Vanuit de aandacht die ontstond voor de ontwikkelingsmogelijkheden van de verstandelijk gehandicapte mens vanuit zijn eigenheid, ontstond ook meer aandacht voor de oorzaken van geretardeerde ontwikkeling, en de laatste tijd voor de specifieke psychische problematiek van verstandelijk gehandicapten Došen (1990). De onderkenning van psychische problemen bij verstandelijk gehandicapten (die zich bijvoorbeeld kunnen uiten in gedragsstoornissen, neurotische klachten of psychiatrische verschijnselen) is van vrij recente datum.

Vanuit de geschiedenis van de ontwikkeling van de muziektherapie, die parallel loopt aan de ontwikkeling van het beeld van de gehandicapte mens, kunnen drie vormen van muziektherapie worden onderscheiden.

Drie vormen van muziektherapie

Schalkwijk definieert muziektherapie (in enge zin) als

"een bewust geplande hulpverlening middels het medium muziek"

(Schalkwijk (1988) blz. 20)

Het feit dat het een bewust geplande aktiviteit is houdt in dat er sprake is van een methodisch gebruik van muziek, aan de hand van indicaties en doelstellingen. De term muziektherapie wordt in de praktijk gehanteerd voor verschillende vormen van hulpverlening m.b.v. muziek. Schalkwijk maakt een onderscheid tussen drie vormen van muziektherapie. Deze drie vormen worden vanuit de van muziektherapiegeschiedenis herkend.

1) aktiviteiten: muziektherapie als bezigheid

2) oefenen: muziektherapie als ortho(ped)agogisch middel in de hulpverlening

3) psychotherapie

Muziektherapie als bezigheid

Muziektherapie als bezigheid kenmerkt zich doordat de aktiviteit van het muziekmaken centraal staat. De doelstellingen hierbij zijn vaak algemeen van aard, i.t.t. individueel. Een veel voorkomende doelstelling bij deze vorm van muziektherapie is dat de cliënt plezier beleeft aan het maken van muziek en daardoor bijvoorbeeld eventueel zelfvertrouwen kan ontwikkelen. Deze vorm van muziektherapie vereist geen specifieke deskundigheid van de therapeut in termen van methodiek ten behoeve van specifieke individuele processen bij de cliënt.

Muziektherapie als ortho(ped)agogische hulpverlening


Muziektherapie als vorm van ortho(ped)agogische hulpverlening werkt, evenals muziektherapie als psychotherapie, op een methodische (planmatige) manier met duidelijke en specifieke doelstellingen.1 (Burg (1988)) formuleert als algemene doelstelling voor de orthopedagogische muziektherapie in het werken met verstandelijk gehandicapten als volgt:

"door het doelgericht gebruik van de appèllerende, stimulerende en ordenende krachten die in muziek werkzaam zijn, bij te dragen tot het op gang brengen van ontplooings en ontwikkelingsprocessen bij zwakzinnige kinderen, ter verruiming van hun welbevinden in het heden en in de toekomst"

(Burg (1985) blz. 29)

Bij deze vorm van therapie is de werkrelatie tussen therapeut en cliënt van wezenlijk belang. Voorbeelden van ortho(ped) agogische doelstellingen zijn het verbeteren van het cognitieve of lichamelijke funktioneren (zoals motorische vaardigheden), het stimuleren van individuele groei, ontwikkelen en stimuleren van sociale vaardigheden, het helpen bij het opbouwen van een positief zelfbeeld of de integratie in het sociale leven. Smeijsters (1991) noemt als doelgroep voor deze vorm van muziektherapie mensen met lichamelijke of verstandelijke handicaps waaronder spasticiteit, dwarslesie, polymyelitis, afasie, dementie, zwakzinnigheid, autisme enz.

Muziektherapie als psychotherapie

Bij de derde vorm van muziektherapie, muziektherapie als psychotherapie, wordt met behulp van muziek gezocht naar mogelijkheden om psychische problematiek te verhelpen. De therapie is er op gericht psychische moeilijkheden, conflicten of stoornissen bij de cliënt op te heffen of te verminderen. Een definitie van muziektherapie als psychotherapie die ik de lezer niet wil onthouden is de definitie uit Hegi (1986):

"Musiktherapie als psychotherapeutische Methode ist der Versuch, geistige, psychische oder körperliche Leiden bei einem Patienten mit dem Mittel der Musik fühlbar und bewußt zu machen und sie dadurch einer Heilung zuzuführen."

(Hegi (1986) blz. 152)

Bij deze vorm van therapie is de therapeutische relatie tussen therapeut en cliënt, alsmede het therapeutisch proces van wezenlijk belang. Waar de orthoagogische muziektherapie vaak doelstellingen kent die voor meerdere cliënten tegelijkertijd kunnen gelden, is de psychotherapeutische richting meer individueel, gericht op psychische stoornissen. Schalkwijk (1988) noemt als mogelijke voorbeelden van concrete doelstellingen: het verwerken van het overlijden van ouders; de cliënt uit de afkapseling ten opzichte van de buitenwereld halen; het verminderen van schuldgevoelens ten opzichte van de beleving van de seksualiteit en de seksuele identiteit. In de eerste fase van de therapie kan het opbouwen van een relatie tussen cliënt en therapeut een expliciete doelstelling zijn. Smeijsters (1991) noemt als voorbeelden van doelstellingen in het geval van psychotherapeutische muziektherapie hulp bij het oplossen van psychische of psychosomatische problemen, bijv. angsten, dwanghandelingen, fobiën, depressies of psychische problemen van zeer zware aard zoals schizofrenie.

In 'Muziektherapie als psychotherapie' omschrijft Smeijsters muziektherapie in ruime zin als


"het op methodische wijze met behulp van muziek genezen, helpen of begeleiden van mensen"

(Smeijsters (1991) blz. 1).

Hij spreekt van therapie in enge zin als de cliënt ook werkelijk geneest. Dit kan bij psychische (zoals emotionele en sociale) problematiek het geval zijn, maar bij een handicap niet. Bij therapie met als doel stimulering van de gehandicapte om zijn mogelijkheden zo volledig mogelijk te benutten, spreekt Smeijsters van therapie in ruime zin. Hierin onderscheidt hij verder tussen 'palliatieve muziektherapie', waarbij sprake is van verzachting van lichamelijk of geestelijk lijden (bijv. bij het begeleiden van rouwprocessen of anesthesie), en 'aktualiserende muziektherapie' die mensen zonder psychische problemen, lichamelijke of geestelijke handicaps ondersteunt in het zoeken naar meer persoonlijke groei. Hij stelt dat in de toekomst het begrip muziektherapie wellicht alleen nog maar betrekking zal hebben op psychotherapeutische muziektherapie. De psychotherapeutische muziektherapie is hier verder onderverdeeld op basis van de psychologische en/of therapeutische theorie die er aan ten grondslag ligt. Hij onderscheidt: psychoanalytische, behaviouristische, humanistische, communicatieve, en 'kosmische' muziektherapie (zie Smeijsters (1991), blz. 164).

Depressiviteit

In dit hoofdstuk komt het verschijnsel depressiviteit aan de orde, alsook de volgende (deel)vragen: Zijn er essentieële verschillen in (de manifestatie van) depressiviteit bij verstandelijk gehandicapten in vergelijking met niet gehandicapten? Hoe wordt depressiviteit behandeld en is behandeling verschillend bij gehandicapten versus niet-gehandicapten?

Je hoort ze wel vaker, uitspraken als "Ik ben zo depri.", "Ik zie het de laatste tijd helemaal niet meer zitten.", "Ik ben vandaag een beetje depressief." Vaak zijn dit uitingen van gemoedstoestanden van voorbijgaande aard. Depressieve symptomen, zoals bijvoorbeeld na verlies van een dierbaar persoon, komen vaak voor. Echte depressies komen echter ook vaak voor: gedrukte gemoedstoestanden die zowel het dagelijks leven als verschillende lichamelijke processen en funkties ongunstig beïnvloeden. Bij depressieve symptomen die maanden of jaren aanhouden en waardoor men niet meer 'normaal' redeneert en in zijn/haar omgeving funktioneert, spreekt men van een depressief syndroom. Er wordt verondersteld in Došen (1990), dat depressie de meest voorkomende psychische stoornis is. Vroeger dacht men dat alleen volwassenen depressies hadden, maar tegenwoordig is bekend dat ook kleine kinderen en pubers in een depressive toestand kunnen raken.

Er zijn veel pogingen tot klassifikatie van depressies gedaan, maar er bestaat geen overeenstemming. Enkele tientallen jaren geleden hanteerde men een eenvoudige indeling: men kende de depressies die als gevolg van onbekende lichamelijke oorzaken ontstonden (zogenaamde 'endogene' depressies) en depressies waarvan men meende dat de oorzaak van buitenaf kwam (zogenaamde 'exogene' of 'reaktieve' depressies). Met name vanuit de biologische psychiatrie is gebleken dat het onderscheid tussen verschillende vormen van depressies niet zo groot was als men gedacht had. De laatste tijd wordt geopperd dat de symptomatologie niet zozeer van de oorzaken (etiologie) maar van de intensiteit van de stoornis afhankelijk is. Bijvoorbeeld: een lichte vorm van depressie kan bij lange duur en verergering van de omstandigheden tot een ernstige vorm van de ziekte leiden.

In het algemeen gaat het bij depressie om mogelijke verstoring van vier aspekten:

- motoriek (bijv. vertraging/ blokkade dan wel versnelling van de totale motoriek)

- vegetatieve funkties (bijv. stoornissen in slapen, eten, lichamelijk oververmoeidheid, obstipatie, enz.)

- gevoelsleven (een voornamelijk zichzelf aangaand negatief gevoel zoals verdriet, verlies van interesse en motivatie, verlies van welbevinden, gevoel van leegte, apathie)

- denken en handelen (variërend van alsmaar piekeren over eigen schuld en minderwaardigheid tot hallucinaties en wanen met depressieve inhoud; het handelen kan dusdanig verstoord zijn dat men niet meer de taken kan vervullen in het dagelijks leven die men vroeger wel kon vervullen)


Bij een ernstige vorm van depressie zijn meestal al deze vier symptomen aanwezig. Men hanteert dan termen als endogene depressie, psychotische depressie, major depressie, manisch-depressief. Wanneer maar enkele symptomen aanwezig zijn, zoals bijvoorbeeld verstoring van de motoriek, stemming en gedachten zonder hallucinaties en waanvoorstellingen, spreekt men van een lichte vorm van depressie, reaktieve depressie, neurotische depressie of psychogene depressie.

Ondanks de stijgende belangstelling voor de psychische problematiek bij verstandelijk gehandicapten in de laatste jaren, komt het onderwerp depressie bij verstandelijk gehandicapten niet vaak aan bod in de literatuur. Echter, evenals ieder mens kan een verstandelijk gehandicapte mens psychische of psychiatrische problemen hebben. Sterker nog, Došen gaat er van uit dat verstandelijk gehandicapten een groter risico lopen psychische stoornissen te ontwikkelen, onder andere omdat de ik-funkties vaak zwak of weinig ontwikkeld zijn. Met psychische stoornissen zijn hier bedoeld enerzijds relatief zware klachten die samengaan met een ernstige aantasting van de ik-funkties (zoals psychotische klachten, sterke ontremming, agressief gedrag, autisme, langdurige depressie, enz.), anderzijds emotionele problemen die niet tot een aantasting van de ik-funkties leiden (zoals dwangmatige handelingen, depressieve stemmingen, kontaktafweer, onverwerkte rouw en onduidelijke identiteit). Došen (1990) gaat er van uit dat door een specifiek ontwikkelingspatroon verstandelijk gehandicapte kinderen gepredisponeerd zijn tot een toestand die in veel opzichten met een depressie te vergelijken is. Men vermoedt dat depressieve toestanden bij verstandelijk gehandicapten vaker kunnen voorkomen dan bij niet verstandelijk gehandicapten. Bewijzen hiervoor zijn echter nog niet geleverd.

Schalkwijk (1988) schrijft over verstandelijk gehandicapten dat hun vermogen tot het integreren van indrukken van buitenaf enerzijds en eigen impulsen anderzijds, veelal zwak of weinig ontwikkeld is (m.a.w. er is sprake van een gebrekkige ik-funktie). Daarom is juist bij verstandelijk gehandicapten vaak sprake van emotionele problemen die het gevolg zijn van "niet-gelukte integratie van impulsen". Van de andere kant heeft juist de verstandelijk gehandicapte geringe vermogens om die emotionele problemen de baas te worden.

Behandeling van depressiviteit

De hier beschreven behandeling van depressiviteit is ontleend aan Došen (1990). Došen onderscheidt drie componenten aan depressie: een biologische component, een intrapsychische component en een interaktionele component. Een ernstige depressie kan zich op al deze nivo's afspelen, en dient dan, aldus Došen (1990), op alle nivo's behandeld te worden. Wanneer de depressieve stoornis zich voornamelijk op één nivo voordoet, zal het accent van de behandeling daar gelegd worden. Daarbij is er geen principieel verschil in het behandelen van depressieve kinderen mét, dan wel zónder ontwikkelingsachterstand: "Omdat alle vormen van stoornissen zowel bij kinderen als volwassenen en zowel bij normaal begaafden als bij zwakzinnigen te onderkennen zijn, hoeft er geen principieel verschil in behandeling te bestaan. Verschillen zullen er pas zijn waar het gaat om technieken en speciaal ontwikkelde methoden van behandeling." (Došen (1990), blz. 181)

Vanuit de aard van de psychische stoornis, is er dus geen reden tot een andere aanpak bij verstandelijk gehandicapten in vergelijking met niet verstandelijk gehandicapten. Wel is het uiteraard noodzakelijk aan te sluiten bij de belevingswereld van het kind, die door een verstandelijke handicap beïnvloed wordt.

Op basis van de drie onderscheiden componenten van depressies, kunnen, aldus Došen, drie belangrijke nivo's van behandeling worden onderscheiden: het somatisch nivo, het nivo van de innerlijke ervaringswereld, en het nivo van de interaktie. Bij een ernstige depressie, wanneer stoornissen op al deze nivo's te vinden zijn, zal behandeling op alle nivo's moeten plaatsvinden. Als de stoornis zich voornamelijk op één nivo voordoet, zal het accent van de behandeling daar gelegd worden. Uiteraard kunnen deze nivo's van behandeling niet los van elkaar gezien worden en zullen verschillende behandelingsaktiviteiten vaak naast elkaar moeten plaatsvinden. (Door bijvoorbeeld naast medicamenten (het somatisch nivo) pogingen te ondernemen om aan de existentiële en psychologische behoeften van een cliënt tegemoet te komen.)

Behandeling op somatisch nivo komt in aanmerking als er symptomen van somatisch dysfunktioneren bij depressie gevonden worden. In de meeste gevallen zijn dat verstoringen van de vegetatieve funkties of zogenaamde vitale stoornissen. Vitale stoornissen zijn:

- problemen met slapen

- problemen met eten

- ernstige obstipatie

- uitblijven van de menstruele cyclus

- dagritmestoornisssen (verlies van dagritme,

's ochtends moe en lusteloos zijn, 's middags beter)


- stemmingsstoornissen (verlies van plezier en

levensvreugde)

- motorische remming

Behandeling op somatisch nivo krijgt gestalte in het toedienen van antidepressiva, die tot taak hebben het verstoorde neurobiochemische evenwicht in de hersenen te herstellen. Karakteristiek voor deze middelen is dat ze bij een optimaal juiste dosering de totale vitaliteit van de cliënt verhogen. (Bij verstandelijk gehandicapten is de moeilijkheid dat een optimale dosering van geval tot geval kan verschillen.)

Došen (1990) onderscheidt als symptomen van verstoring van de innerlijke ervaringswereld:

- lage zelfwaardering

- schuldgevoel

- verlies van initiatief (passiviteit)

- negatieve gemoedstoestand

- angsten (uitgesproken faalangst, angst voor verlies,

angst voor straf, enz.)

- dreigende agressiviteit

- auto-agressie (suïcidaliteit), en soms

- hallucinaties en waanbeelden

Al deze symptomen wijzen op een verstoord zelfbesef. Met behandeling op dit intrapsychisch nivo wordt vooral psychotherapie bedoeld. De doelstelling is de cliënt te helpen zichzelf op een positieve manier te gaan ervaren en te motiveren tot interaktie met zijn omgeving.

Symptomen van de verstoorde interaktie met de omgeving zijn:


- agressie

- destruktiviteit

- negativisme

- teruggetrokkenheid

- tekort aan aandacht

- overbeweeglijkheid

- passiviteit

- tekort aan interesse voor materiaal

- tekort aan creativiteit en produktiviteit e.a.

Deze stoornissen kunnen, aldus Došen (1990) gezien worden als het gevolg van een aangeleerd gedragspatroon in problematische omstandigheden. Behandeling kan gericht zijn op verbetering van de interaktie zowel met de materiële omgeving als met personen in de omgeving van de cliënt.

In het volgende hoofdstuk worden de hierboven besproken drie nivo's van behandeling van depressiviteit gekoppeld aan muziektherapie.

Depressiviteit en muziektherapie: (weer) in beweging komen


In dit hoofdstuk wordt een antwoord gegeven op de vraag vanuit welke invalshoeken men in muziektherapie kan werken met depressieve cliënten. Zoals beschreven in het vorige hoofdstuk, geven de drie componenten van depressiviteit die Došen (1990) onderscheidt (een somatische component, een intrapsychische component en een interaktionele component) aanleiding tot drie accenten in behandeling. In het huidige hoofdstuk koppel ik hier drie invalshoeken voor (aktieve) muziektherapie aan. Ik geef daarbij aan wat voor ingrediënten muziektherapie te bieden kan hebben voor een benadering waarin het fysieke centraal staat, voor een benadering waarin het intra-psychische centraal staat of het interaktionele. Daarbij wordt vooral aandacht besteed aan de eerste twee invalshoeken (ook middels de gevalsbeschrij-vingen in hoofdstuk 4). Uiteraard is de beschrijving van mogelijke ingrediënten niet uitputtend. Het voert in het kader van deze skriptie te ver om gedetailleerde uitwerkingen van de verschillende invalshoeken op te stellen.

Uit de literatuur (bijv. Smeijsters (1995), Wijzenbeek (1990)) blijkt dat met betrekking tot depressieve cliënten vaak voor receptieve (i.t.t. aktieve) muziektherapie gekozen wordt omdat depressieve cliënten, zeker in het begin van de therapie, vaak niet of nauwelijks gemotiveerd zijn om aan aktieve vormen van muziektherapie deel te nemen. In haar praktijk in het Christelijk Psychiatrisch centrum Bloemendaal, behandelde Gaby Wijzenbeek aanvankelijk depressieve cliënten met aktieve muziektherapie. "Want die mensen moeten tot aktiviteiten worden aangezet. Ze moeten echt wat gaan doen. Maar toen we dat probeerden liepen we steeds tegen een enorme weerstand op. Men vond het kinderachtig en meer van dat soort dingen." (Wijzenbeek (1990)) Nu wordt met receptieve muziektherapie gewerkt. Depressieve cliënten zijn vaak weinig aktief. Waar het speels bezig zijn als krenkend beschouwd wordt, wordt het uitkiezen van een muziekstuk door de therapeute juist als een geschenk opgevat. Door middel van het luisteren naar (fragmenten) van muziek van een zo groot mogelijke diversiteit onstaat een vorm van 'emotionele gymnastiek'. Deze vorm van receptieve muziektherapie zet een cliënt emotioneel in beweging. Bij deze receptieve therapie lijkt alle aktiviteit in het hoofd af te spelen. Bij de aktieve muziektherapie wordt door cliënten ook daadwerkelijk gemusiceerd.

Lichamelijke aspekten

De samenhang tussen lichaam en psyche is een 'tweerichtings-verkeer'. De psyche is van invloed op het lichaam (psychosomatiek), en het lichaam is van invloed op de psyche. Dit laatste kan bijvoorbeeld blijken uit de invloed van medicamenten. Het kan ook een aanleiding zijn om een lichamelijke invalshoek te kiezen bij de behandeling van bijvoorbeeld depressie.

In de muziektherapie is het aanspreken van de zintuiglijke, m.n. auditieve waarneming belangrijk. Je zou haast kunnen zeggen dat het luisteren al een fysieke ingang is. Maar luisteren doe je in feite met je hele lichaam. In de stage heb ik gemerkt dat het ervaren van trillingen door het laten voelen van een muziekinstrument kinderen soms doet opbloeien en ze een blijvende ervaring geeft die hun ontwikkeling stimuleert.

Eveneens een expliciete lichamelijke invalshoek voor muziektherapie is beweging op muziek. Muziek heeft te maken met innerlijke en uiterlijke beweging. Burg (1985) zegt: "Maat is de ordening in de tijd, ritme is het spel met de tijd" De beweging van de muziek kan bewegingsreakties in de mens oproepen. Dit kan doelbewust ingezet worden, bijvoorbeeld door beweging (lopen, klappen, trommelen, koppen, balovergooien, ...) op gezongen liedjes. Er zijn ook heel veel eenvoudige spelletjes met beweging en muziek (zie bijv. Blatter (1982)).

Fysieke aspekten van muziektherapie kunnen positief werken op het lichaamsbewustzijn, de vitaliteit en de aktiviteit van een depressieve cliënt. Een voorbeeld hiervan is beschreven in hoofdstuk 4 (casus M.)

Intrapsychische aspekten

In feite zijn de psychotherapeutische benaderingen van muziektherapie, zoals besproken in hoofdstuk 1, gericht op het werken aan de intra-psychische kanten van een cliënt. Kenmerkend voor muziek is dat zij parameters bezit waarvan verschillende waarden een analogie vormen van depressieve symptomen. Zo kan vanuit de analogie tussen de psychische stoornis en het muzikale spel, een richtlijn voor behandeling ontstaan. Muzikale weerspiegelingen van een depressieve stoornis worden vaak gevonden in geringe deelname, vlak spel (bijvoorbeeld in tempo, dynamiek) en het niet/moeilijk kunnen realiseren van grotere gehelen (zie Smeijsters (1995)). Door het variëren van de muzikale expressie kan een uitdrukkingsvorm van depressieve symptomen, en daarmee ook de depressieve symptomen zelf, veranderd worden. Op deze manier kan, door te werken aan muzikale processen, gewerkt worden aan psychische processen.

Behandeling van depressiviteit vanuit een psychotherapeutische invalshoek wordt uitgebreid besproken in Smeijsters (1995). Smeijsters zegt hierin dat de meest aangewezen therapie bij depressiviteit een therapie is die tot doel heeft het integreren van positieve en negatieve stemmingen: "bij degene die projekteert vanuit het negatieve gevoel toewerken naar het positieve gevoel, bij degene die compenseert tegemoet komen aan deze compensatie, maar tevens bezig zijn met de verwerking van negatieve gevoelens" (Smeijsters (1995), blz. 119). Dit kan bewerkstelligd worden door via de weg van de geleidelijkheid te werken naar levendiger spel, middels alle ingrediënten die muziek in zich heeft. Hierbij geldt voor de aktieve muziektherapie hetzelfde als voor receptieve: het is, in het bijzonder bij depressieve cliënten, van belang voldoende aan te sluiten bij de (stemming van de) cliënt. Voor een cliënt die veelal met negatieve/ destructieve gevoelens te maken heeft, is het belangrijk zowel de negatieve als de positieve gevoelens te exploreren en met elkaar te integreren. Muziek kan een groot scala aan gevoelens oproepen. Muziektherapeuten maken daarom vaak gebruik van muziek waarin de stemming tijdens een muziekstuk geleidelijk verandert. (Dit kan in receptieve of aktieve muziektherapie gebruikt worden.)


Waar via de fysieke aspekten een cliënt letterlijk in beweging wordt gebracht, wordt vanuit deze invalshoek gepoogd een cliënt emotioneel (weer) in beweging te brengen. Doelstellingen daarbij komen vaak voort uit de aktuele symptomen van depressiviteit (zoals beschreven in hoofdstuk 2), bijvoorbeeld: het komen tot een grotere deelname, het nemen van initatieven, het ervaren van andere emotionele dimensies dan gegeven vanuit een negatieve gemoedstoestand. Dit laatste bijvoorbeeld door het variëren in het spel van met de emotionele dimensies corresponderende muzikale parameters zoals tempo, dynamiek, ritme toonomvang e.d.

Twee andere elementen die in de muziektherapie bij de behandeling van depressiviteit ingezet kunnen worden zijn: muzikale improvisaties, bijvoorbeeld aan de hand van buitenmuzikale thema's, en het werken met teksten (op/van liederen bijvoorbeeld). Beide middelen kunnen werken op de expressie van emoties en stemmingen, en het kunnen uitoefenen van invloed op de eigen situatie bijvoorbeeld door het inzichtelijk maken van negatieve stemmingen.

Interaktieve aspekten

De interaktieve aspekten van muziektherapie zullen in deze skriptie wat onderbelicht blijven. Muziek heeft veel te maken met communicatie. Het is een ingang voor ontwikkeling en mogelijkheid tot (ontstaan van) communicatie. Muziektherapie kan zeer geschikt zijn voor cliënten met problemen in het funktioneren in relatie tot zichzelf en hun omgeving, hetgeen bij depressieve cliënten vaak het geval is. Communicatie begint met luisteren. Kunnen luisteren, en dan bedoel ik niet 'gehoorzamen' (maar ook dat begint met kunnen luisteren), is een belangrijke kwaliteit voor een mens die geleerd en ontwikkeld kan worden in muziektherapie. Holthaus (1970) benadrukt dat het continu interaktieve karakter ("dialogeren met het objectieve materiaal") van muziektherapie van groot belang is omdat clienten vaak een 'kontaktbehoefte' hebben. Ook sport en spel bieden veel mogelijkheden voor continue interaktie. Andere vormen van creatieve therapieën, zoals schilderen, tekenen, boetseren, weven etc. hebben dit interaktieve aspect veel minder in zich, zelfs wanneer men collectief aan een projekt werkt.

Twee voorbeelden van muziektherapie met depressieve kinderen met een ontwikkelingsachterstand
begin

Hier worden twee van de drie invalshoeken van muziek-therapie met depressieve cliënten, zoals besproken in hoofdstuk 3, concreet gemaakt door middel van gevals-beschrijvingen.

In hoofdstuk 1 is beschreven hoe, vanuit de aandacht die ontstond voor de ontwikkelingsmogelijkheden van de verstandelijk gehandicapte mens vanuit zijn eigenheid, ook meer aandacht ontstond voor de oorzaken van geretardeerde ontwikkeling, en de laatste tijd voor psychische en psychiatrische problematiek bij verstandelijk gehandicapten. Aandacht voor deze problematiek komt o.m. naar voren op mijn stageplek: Observatiecentrum en Pedologisch Instituut De Hondsberg in Oisterwijk. Dit instituut richt zich op kinderen, in de leeftijd van circa 2 tot 18 jaar, bij wie sprake is van een verstandelijke handicap, met daarbij nog andere voorkomende problemen zoals ernstige psychische of psychiatrische problematiek, onbegrepen (gedrags)stoor-nissen, of komplexe problemen die in de thuissituatie niet te hanteren zijn. Karakteristiek voor De Hondsberg is de multi-disciplinaire samenwerking tussen sociaal-wetenschappelijke en medische, waaronder psychiatrische, disciplines. Het instituut kan ongeveer 120 kinderen plaatsen, zie ook Prüst (1997). Er is geen creatieve therapie, d.w.z. creatieve therapie muziek is slechts tijdelijk, in de vorm van mijn stage, opgenomen in de integrale behandeling van de kinderen. Er is wel struktureel speltherapie aanwezig. Psychische stoornissen als depressiviteit kunnen een indicatie zijn voor individuele muziektherapie.

Hieronder volgen de twee gevalsbeschrijvingen van Marcel en Gerrit (de namen zijn fiktief). Twee voorbeelden van depressieve kinderen van (Z)MLK nivo. Bij deze twee zijn de drie elementen die Došen (1990) onderscheidt (het fysieke, het gevoelsleven en het interaktionele) a.h.w. vanzelf naar boven gekomen als mogelijke ingangen voor de therapie. Door, vanuit van mijn eigen intuïtie hierover, uit te gaan van de eigenheid van het kind, kwam ik op twee heel verschillende manieren van werken uit: Bij Marcel bleek de somatische, fysieke aanpak een goede ingang. Deze benadering had meer het orthoagogische in zich wat betreft uitvoering (met bijvoorbeeld klap en stamp oefeningen). Voor Gerrit was dit ondenkbaar, en was juist de verrijking van de innerlijke belevingswereld een belangrijke ingang voor de therapie. Deze psychotherapeutische opzet kreeg gestalte door improvisaties a.h.v. buitenmuzikale thema's. Het direkt aanspreken van de genoemde interaktieve component was voor beide kinderen (te) moeilijk. Hier volgen de gevals-beschrijvingen.


Marcel

Achtergrondinformatie van de cliënt

Marcel is, in de periode waarin hij muziektherapie krijgt, een jongen van 8 jaar die een ontwikkelingsachterstand heeft, en uit een moeilijke thuissituatie komt (de ouders zijn gescheiden, daar vóór was er erg veel geweld thuis). De relatie tussen Marcel en zijn moeder wordt in het behandelplan 'horizontaal' genoemd. Hij is in materiëele zin heel verwend. In de loop van de periode verbetert de thuissituatie o.m. doordat moeder een nieuwe partner krijgt die een positieve rol speelt naar Marcel toe.

Marcel is een in zichzelf gekeerde jongen die weinig energie heeft, moeilijk in beweging komt, depressief is. Zijn tijdsbesef lijkt beperkt. Hij praat wel over 'over 9 dagen mag ik 16 dagen naar huis', maar denkt bijvoorbeeld dat als een muziektherapiesessie eerder ophoudt, het moment waarop zijn moeder hem de volgende dag komt halen ook eerder is.

Vraagstelling voor muziektherapie

De aanvankelijke doelstelling voor muziektherapie is: Staat deze gesloten jongen open voor kontakt met als medium muziek? Na de observatieperiode, is als doelstelling toegevoegd te proberen Marcel's beleving van muziek meer te verdiepen, met speciale aandacht voor maat en ritme.

Marcel's gesteldheid

Marcel komt in zichzelf gekeerd en teruggetrokken over. Zijn hoofd hangt altijd wat naar beneden. Onderweg naar de therapie begint hij wel altijd uit zichzelf te vertellen. Meestal gaat het over zijn verlangen naar huis te gaan, en wat hij daar allemaal krijgt. Een van de belangrijkste dingen die bij Marcel spelen is dat hij hier (op het instituut) niet wil zijn, maar thuis. Zonder uitzondering praat hij, wanneer hij opgehaald wordt voor de muziektherapie, erover wánneer hij naar huis mag en hoe lang. Zonder uitzondering komt Marcel na afloop, als we terug naar school of woning gaan hierop terug. Daartussen zit de muziektherapie. In dit gedrag is op een gegeven moment in de periode muziektherapie vrij abrupt verandering gekomen, waarover hieronder meer.

Als het aan Marcel ligt, wordt er alleen gepraat (door hem) in de muziektherapie. In het vertellen lijkt hij zich redelijk vrij te voelen, maar oogkontakt is er alleen af en toe. Marcel heeft er duidelijk behoefte aan serieus, als 'grote jongen/ volwassene' aangesproken te worden. Als we gaan bewegen (balovergooien) op de kadans van een lied, grijpt Marcel vaak de gelegenheid aan om te gaan stoeien of 'balafpakken'. Dit lichamelijk kontakt vindt hij leuk. Marcel kan zich slechts korte tijd met iets bezig houden, gaat vaak zitten of in de vensterbank hangen.


Zoals vernoemd in hoofdstuk 3 kan men muzikale weerspiegelingen van een depressieve stoornis vaak vinden in geringe deelname, vlak spel en het niet/moeilijk kunnen realiseren van grotere gehelen. Bij Marcel is van geringe deelname lange tijd gedurende de therapie sprake, van vlak spel minder. Wat betreft het kunnen realiseren van grotere gehelen: zingend wel, maar ritmisch niet.

Verloop van het therapieproces

In de periode tussen eind november 1996 en juli 1997 krijgt Marcel 1 keer per week drie kwartier individuele muziektherapie.

De muziektherapie begint met een paar keer vóór kerstmis, in een onrustige tijd. Het voordeel van deze tijd is: de Sinterklaasliedjes. Het verrastte mij dat Marcel, die nogal verlegen overkwam, vanaf het begin zonder schroom veel zong, met name Sinterklaasliedjes en allerlei versies van 'Captain Jack'.

De eerste paar sessies worden allerlei verschillende instrumenten en muzikale uitdagingen aangeboden om iets over Marcel's behoeften/ mogelijkheden in kaart te krijgen. Uit zichzelf doet hij niets (pakt bijvoorbeeld geen enkel instrument in een aantrekkelijk uitziende opstelling, ook niet na aansporing). Hij is moeilijk tot iets aan te zetten, hetgeen het moeilijk maakt een volledig beeld van hem te krijgen. Het aanbieden van muziek op CD om Marcel in aktie te brengen lukt beter. Hij vindt het leuk om bepaalde populaire popliedjes, zoals 'Captain Jack', liedjes van Guus Meeuwis, maar ook Sinterklaasliedjes via de sound mixer (mee) te zingen. Hij beweegt er erg onritmisch op. Verdere interesse voor muziek, zoals liedjes voor kinderen van zijn leeftijd, is aanvankelijk niet merkbaar. Allerlei gevarieerde dingen aanbieden om aansluiting te vinden bij Marcel c.q. hem uit te dagen blijven onbeantwoord. Sporadisch lukt het wel: bijvoorbeeld door geïmproviseerde tekst op een lied, of door als therapeut 'fouten' te maken (daar lacht hij graag om).

Onevenwichtigheid

Tijdens de observatieperiode viel al snel op dat bij Marcel het gevoel voor maat/ ritme achter loopt bij zijn gevoel voor de melodie van liedjes. Als hij trommelt bij een liedje dat hij goed (overeenkomstig zijn leeftijd) zingt, is zijn eigen ritmische begeleiding erg verstoord. Zijn zingen is van bewonderenswaardige volharding. Er is een onevenwichtigheid tussen Marcel's beleving/ uiting van maat/ritme en melodievorming. Hij zingt bijvoorbeeld een Sinterklaasliedje redelijk goed, maar slaat daarbij tegelijkertijd op trommels alsof er toevallig naast hem op een willekeurige manier speelgoed uit een kast valt: het trommelen lijkt niks van doen te hebben met het lied. Zijn ritmische begeleiding van het goed gezongen lied heeft niets met de cadans van het lied te maken.

Fysieke invalshoek

Omdat er een opvallende onevenwichtigheid bestaat tussen Marcel's beleving van maat/ritme en melodievorming, en hij, als hij uitgedaagd wordt, graag fysiek bezig is (bijvoorbeeld: stoeien), wordt na verloop van enige tijd het accent in de therapie op de fysieke/ bewegings kant gelegd d.m.v. allerlei aanbiedingen om cadans/ maatbeleven te stimuleren. Bijvoorbeeld door beweging (lopen, klappen, trommelen, koppen, balovergooien, ...) op gezongen liedjes. Zo'n vier maanden bestaat de therapie uit een combinatie van liedjes, lichamelijke aspekten vanuit de beweging en het meezingen met CD's als 'Hakkenbar'. Mondjesmaat komt hierdoor enige verandering. Marcel vindt het leuk om te bewegen, met name koppen of bal overgooien, maar komt niet echt naar buiten. Zijn 'muzikaliteit' (in de zin van 'levenszin') leek nog steeds geen kans te krijgen.

Na ongeveer 5 maanden therapie, veranderen er voor Marcel twee belangrijke dingen: In de eerste plaats wordt de thuissituatie zo stabiel dat Marcel elk week-end naar huis kan, hetgeen hem veel rust geeft in die zin dat hij niet steeds hoeft te bedenken en onthouden wanneer hij naar huis mag: het is elk week-end.


In de tweede plaats bloeit Marcel op een gegeven moment in de muziektherapie helemaal op. Dit ontstaat in een therapiesessie waarin het lichamelijk ervaren van de trillingen van een stijkinstrument wordt aangeboden. Na vijf moeizame maanden therapie ontstaat een doorbraak door Marcel trillingen van een strijkinstrument (een kleine chrotta) te laten voelen met handen, rug en voeten. Het is weer een invulling van de gedachte aan te sluiten op het fysieke dat hem aantrekt, met als doel 'aanwezig zijn in het hier en nu' te laten ervaren in plaats van altijd te praten/denken over wat gaat komen. Door trillingen te laten voelen kan dit op een manier waarop hij niets hoeft en mag zijn wie hij is. Al bij de eerste hand op het instrument bloeit hij helemaal op: Zijn gezicht gaat helemaal open: hij krijgt stralende ogen en een brede lach. Ook zijn houding wordt meer rechtop. Hij zegt: "Ik voel niks". Zo gaat het ook bij de andere hand en in eerste instantie bij de voeten op het instrument tot hij op een gegeven moment zegt dat het kriebelt en zijn voet terugtrekt. De rest van de sessie bestaat uit hetzelfde als de vorige sessies: een combinatie van liedjes met ballen/stuiten e.d. en meezingen met een CD. De sessie wordt afgesloten met het op dezelfde manier laten ervaren van trillingen. Tot die dag liep Marcel altijd een paar meter voor me uit naar school of woning. Voor het eerst loopt hij nu naast me in een rechte houding.

In deze sessie is duidelijk bij Marcel een gevoelige snaar getroffen, wat tot een diepgaande beleving leidde. Het is ook duidelijk geworden dat hij dit (nog) niet kan/ durft/ wil laten merken aan zichzelf en de buitenwereld. Hij geeft er tegenstrijdige informatie over.

De laatste twee maanden van de periode muziektherapie is Marcel veel veranderd. Marcel's levenslust komt meer naar boven; ook in de interaktie. Hij zoekt meer het (o.m. oog-)kontakt. De sessie erna had hij, toen hij opgehaald werd, ruzie met een andere jongen en was ontzettend kwaad. Dit was de eerste keer dat hij niet begon over thuis en wat hij daar zou krijgen en de eerste keer dat ik hem echt betrokken zag. Hij is in de muziektherapie niet meer bang voor nieuwe dingen, en gaat steeds meer vragen om dingen te doen (wat hij voorheen nooit deed); bijvoorbeeld liedjes (waarvan ik dacht dat hij ze niet leuk vond) en naar dat instrument "dat kriebelt". Hij toont meer initiatief en interesse. De grote discrepantie tussen Marcel's zingen en zijn (on)ritmisch meespelen wordt minder, wat o.m. aan zijn meebewegen met muziek op CD te merken is. Marcel zit veel beter in zijn vel. Deze wending in Marcel's gesteldheid is duidelijk bewerkstelligd door de fysieke dimensie in muziektherapie te benadrukken.

Gerrit

Gerrit is een tweede casus in dit kader, ditmaal een voorbeeld van een intra-psychische benadering van muziektherapie met een verstandelijk gehandicapte depressieve cliënt.

Achtergrondinformatie van de cliënt

Gerrit is een lange (ongeveer 2 meter), wat flegmatieke jongen van 14 jaar met pretoogjes. Hij praat zacht, laag en binnensmonds .

Samenvatting werkhypothese uit het behandelplan: "Gerrit heeft een licht verstandelijke handicap waarbij de zwakke taal/-spraakvaardigheden het meest op de voorgrond staan. Hij ervaart in zijn willen, voelen, denken en handelen weinig vrijheid en het verschil tussen zijn ideaal-ik en zijn zelfbeeld is groot; dit past bij een depressie op basis van een narcistische krenking. Deze is waarschijnlijk op gaan spelen toen hij zich bij het begin van de puberteit meer bewust werd van zijn beperkingen."

Men kan geen hoogte krijgen van zijn belevingswereld. Sociaal: eenzame jongen die niet voor zichzelf kan opkomen. Gerrit krijgt medicijnen: antidepressiva. "Gerrit is vaak depressief en dat hij vindt hij erg vervelend. Hij weet vaak niet meer weet wat hij voorheen leuk vond. Het is goed steeds er aan te herinneren (als nodig) dat hij de vorige keer iets leuk vond." aldus de behandelend psychiater.


Vraagstelling voor muziektherapie

In het behandelplan van Gerrit wordt opgemerkt dat hij weinig vrijheid ervaart in zijn willen, voelen, denken en handelen en dat het verschil tussen zijn ideaal-ik en zijn zelfbeeld groot is. Een belangrijk werkdoel is daarop als volgt geformuleerd: "Om hem uit de worggreep van de narcistische krenkingen te halen moet Gerrit voelen dat hij zich nuttig maakt, aktief is, voor iets staat en gewaardeerd wordt." In aansluiting hierop was de vraagstelling voor muziektherapie: Zijn er in de muziektherapie aanknopingspunten om Gerrit meer initiatief, eigenheid en succes te laten ervaren?

In de loop van de muziektherapie, na de observatie-periode, is daarnaast als doelstelling geformuleerd het verlevendigen van het weinig gevormde, vlakke spel van Gerrit, dat waarschijnlijk een weerspiegeling is van zijn depressieve stoornis. De achterliggende gedachte hierbij is dat door meer vorm en variatie aan te brengen in de (beleving van) muziek, Gerrit daarmee andere emotionele dimensies te zou kunnen gaan ervaren. In verband met de eenzaamheid van Gerrit waarover in het behandelplan wordt gesproken en die ook zeker in zijn spel is te horen, is een doelstelling om op termijn meer interaktie in de muziek te krijgen. Als het gesprek in de muziek beter wordt, kan dat soortgelijke positieve effekten op zijn dagelijks leven hebben.

Gerrit's gesteldheid

Voor Gerrit hangt het af van wat hij in de klas mag/moet doen, of hij mee naar de muziektherapie wil: meestal gaat hij graag mee, want dan hoeft hij tenminste niet te ..... Een enkele keer (bij video kijken bijvoorbeeld) wil hij niet mee.

De dingen die Gerrit vertelt, meestal onderweg van en naar school, hebben vaak met destructie of dood te maken. Bijvoorbeeld over UFO's en of ik wel eens een vliegtuig heb zien ontploffen. ... Hij heeft het wel eens in het echt gezien; en ook wel eens een trein zien ontploffen en een auto .... Hij vertelt van het auto ongeluk dat hij heeft gehad toen hij met zijn vader in de auto zat.

In de muziekruimte is hij op een bepaalde manier ('natuurkundig' bij wijze van spreken) onderzoekend, maar is tegelijkertijd erg faalangstig, voelt zich snel onveilig als hij het idee heeft dat er iets van hem gevraagd wordt wat hij denkt niet te kunnen. Hij heeft weinig energie en weinig initiatief tot aktiviteit. Gerrit heeft altijd moeite met concentratie, korte spanningsboog en zwakke motoriek.

Muzikale analogieën van depressiviteit zijn mogelijk te vinden in geringe deelname, vlak spel en het niet/moeilijk kunnen realiseren van grotere gehelen. Bij Gerrit zijn met name de laatste twee aspekten zijn duidelijk aanwezig in zijn muzikale spel. Van geringe deelname is bij Gerrit geen sprake. Hij beperkt zich wel liefst tot die instrumenten waarvan hij denkt dat hij ze kan bespelen. Van vlak spel is zeker wel sprake. In zijn eigen spel klinkt weinig variatie in klanksterkte, ritme, tempo e.d. Ook in het samenspel gaat hij weinig mee in variatie die wordt aangedragen. Het realiseren van grotere gehelen ontbreekt vrijwel geheel in het muziekspel van Gerrit: hij heeft niet veel gevoel voor muzikale frases (de 'adembogen' in een Sinterklaasliedje zijn al te moeilijk); ook heeft wat hij speelt meestal geen begin of einde. Muziek kan bij Gerrit verhalend en expressief gebruikt worden; het doet een appèl op zijn associatief vermogen.

Gerrit lijkt zich op zijn gemak te voelen in de muziektherapie. Hij past zich daarbij kennelijk wel aan de situatie aan: de 1 op 1 situatie is voor Gerrit totaal anders dan in een groep. Hij is in het gezelschap van anderen kennelijk erg beïnvloedbaar. Na goed kontakt tijdens een therapiesessie kun je hem een uur later in het gezelschap van een andere jongen tegenkomen en een of ander scheldwoord toegeroepen krijgen hetgeen Gerrit kennelijk meer aanzien geeft voor zijn gezelschap. Ook is het zo dat Gerrit zich in de klas kennelijk 'te groot' voelt voor bepaalde liedjes ('lang zal hij leven' e.d), terwijl hij in de muziektherapie wel eens de ramen en rolgordijnen open deed toen er Sinterklaasliedjes gespeeld werden, want dan kon Sinterklaas het horen.


Verloop van het therapieproces

In de periode tussen 31 0ktober 1996 en 24 april 1997 krijgt Gerrit 1 keer per week drie kwartier individuele muziektherapie.

Gerrit speelt het liefst op trommels, orgel of piano. In het trommelen voelt hij zich het meest op zijn gemak. Het lijkt veilig voor hem. Hij keert er naar terug als er iets (anders) van hem gevraagd wordt waarvan hij denkt dat hij het niet kan. Hij lijkt er soms ook echt iets in kwijt te kunnen (hij speelt soms "zwaar tegen"). De eerste maanden van deze periode muziektherapie, is het trommelen, evenals zijn spel op andere instrumenten, meestal vlak: één bepaalde cadans die weinig in tempo/ dynamiek/ ritme o.i.d. verandert. Hij denkt dat hij goed piano kan spelen, kan daar relatief lang mee bezig zijn en speelt altijd losse korte noten links (met de linkerhand) en rechts (met de andere) na elkaar. In zijn pianospel klinkt vaak grote eenzaamheid. Het orgel laat hij liefst zelf spelen: één druk op een toets en voor eeuwig akkoord arpeggio's. Hij zingt niet graag.

Intra-psychische invalshoek

In de muziektherapie is vaak aangesloten bij de associaties en ideeën die bij Gerrit opkwamen naar aanleiding van muziekinstrumenten of andere muzikale gegevens. Gerrit heeft soms leuke intitatieven en creatieve plannen. Om deze ook uit te werken, is moeilijker voor hem. Het maken van een 'klankfilm' heeft een grote rol gespeeld in de therapie. Aanvankelijk speelde deze film alleen op piano, met louter elementen met een destructieve of gespannen ondertoon: 'spannend lopen', 'kerkklok', 'als iemand dood is', 'als iemand verdrietig is', 'verbrandde vingers', 'vuurwerk' 'onweer', 'een aardbeving'. In de loop van de tijd is er op aangestuurd hier meer 'lichte' elementen in te brengen, hetgeen vorm kreeg in gegevens als 'mooi weer', 'zacht', 'vogeltjes' (na het onweer), 'uit China'. Het maken van een plan voor de film, dit vasthouden en uitwerken, geeft Gerrit bevrediging in het genieten van wat hij zelf kan.

In deze therapie heeft het accent gelegen op de intra-psychische kant a.h.v. associaties met klanken en muziek. Na een afwachtend begin van de kant van Gerrit, heeft het ervaren van eigenheid, initiatief en succes in de muziektherapie vorm gekregen, voornamelijk vanuit Gerrit's eigen initiatieven die veelal te maken hadden met klankassociaties en buitenmuzikale uitgangspunten. Deze zijn vervolgens in muzikale vorm, o.a. een 'klankfilm', uitgewerkt.

Muzikale weerspiegelingen van een depressieve stoornis bij Gerrit waren vooral vlak spel en het niet/moeilijk kunnen realiseren van grotere gehelen. Naast variatie in de associatieve elementen, heeft het vlakke spel van Gerrit meer verdieping gekregen door veel variatie aan te brengen in dynamiek, tempo, ritme, toonhoogte e.d.

In de loop van de therapie is minder depressiviteit, meer 'lichtheid' in zijn spel (en gesteldheid) gekomen. De kleurloosheid, maar ook de eenzaamheid die aanvankelijk in zijn spel te horen waren, zijn duidelijk verminderd.

Gerrit blijft moeite houden met het overzien van grotere eenheden. Het realiseren van grotere gehelen ontbreekt nog steeds vrijwel geheel in het muziekspel van Gerrit: hij heeft niet veel gevoel voor/ overzicht over muzikale frases. Hierin is in de therapie slechts weinig vooruitgang geboekt: wat hij speelt heeft meestal geen begin of einde; slechts sporadisch is realiseren van een slot/ einde in het spel is nu mogelijk.

Conclusie


De hoofdvraag die werd gesteld in deze skriptie is: Wat heeft muziektherapie te bieden m.b.t. het behandelen van depressieve kinderen met een ontwikkelingsachterstand?


In het beantwoorden van deze vraag ben ik uitgegaan van de behandeling van depressiviteit in het algemeen, zoals beschreven in Došen (1990). Hierin zijn drie belangrijke nivo's van behandeling worden onderscheiden: het somatische nivo, het intra-psychische nivo, en het nivo van de interaktie. Bij een ernstige depressie, wanneer stoornissen op al deze nivo's te vinden zijn, zal behandeling op al deze nivo's moeten plaatsvinden. Als de stoornis zich voornamelijk op één nivo voordoet, zal het accent van de behandeling daar gelegd worden.

Essentieële verschillen in (de manifestatie van) depressiviteit bij verstandelijk gehandicapten in vergelijking met niet gehandicapten zijn er volgens de literatuur (Došen (1990), Schalkwijk (1988)) niet. Alhoewel men vermoedt dat verstandelijk gehandicapten door hun handicap een grotere kans hebben op psychische stoornissen als depressiviteit, komen alle vormen van depressiviteit zowel bij gehandicapten als niet-gehandicapten voor. Vanuit de aard van de psychische stoornis, is er dan ook geen reden tot een andere aanpak bij verstandelijk gehandicapten in vergelijking met niet verstandelijk gehandicapten. Wel is het uiteraard noodzakelijk aan te sluiten bij de cliënt (leeftijd, ontwikkeling, interesse, belevingswereld, enz.), hetgeen door een verstandelijke handicap beïnvloed wordt. Een van de mooie dingen van muziektherapie daarbij is dat het geen direkt beroep op de cognitieve vermogens van een cliënt doet.

Uit de literatuur over muziektherapie met depressieve cliënten blijkt dat er met name met betrekking tot deze doelgroep vaak met receptieve therapie gewerkt wordt omdat depressieve cliënten, zeker in het begin van de therapie, niet of nauwelijks gemotiveerd zijn om aan aktieve vormen van muziektherapie deel te nemen. Zowel receptieve als aktieve vormen van muziektherapie met depressieve cliënten gaan grofweg over (weer) in beweging komen.

Waar aktieve muziektherapie gebruikt wordt, heb ik betoogd dat er specifieke accenten gelegd kunnen worden in de therapie die direkt aansluiten bij behandeling vanuit de drie bovengenoemde basale nivo's in depressiviteit: muziektherapie vanuit een fysieke invalshoek, een intra-psychische invalshoek, of een interaktionele invalshoek. Deze invalshoeken zijn in deze skriptie tot op zekere hoogte uitgewerkt in termen van de elementen die in de therapie aan bod komen.

Tenslotte mijn korte antwoord op de hoofdvraag: Wat muziektherapie in deze te bieden heeft is behandeling van depressiviteit vanuit drie mogelijke invalshoeken die aansluiten op de drie componenten van depressiviteit. Deze invalshoeken zijn concreet uit te werken in termen van de specifieke ingrediënten van muziektherapie.