ADHD

Inhoudsopgave Inleiding
1 Wat is ADHD? 2 De kenmerken van ADHD
2.1 Overbeweeglijkheid
2.2 Concentratie – en aandachtsproblemen
2.3 Impulsiviteit
2.4 Het gedrag is voor het zevende jaar begonnen
2.5 Het gedrag is al langere tijd, zeker meer dan een half jaar, aanwezig
2.6 Het gedrag is geen gevolg van een afwijkende factor
2.7 Het kind laat in vrijwel alle situaties hetzelfde hyperactieve gedrag zien
2.8 Invloed van het gedrag op functioneren op school en met sociale contacten 3 Oorzaken van ADHD of overbeweeglijkheid
3.1 Psychosociale oorzaken 3.2 Biologische oorzaken 3.2.1 Erfelijkheid 3.2.2 Hersenbeschadiging

3.2.3 Hersendysfunctioneren
3.3 Voedselallergie
3.4 mgevingsfactoren
3.5 De precieze oorzaak van ADHD
4 De verschillende theorieën van ADHD
4.1 Optimale-stimulatietheorie
4.2 Behavioristische leertheorie
4.3 Inhibitietheorie van Barkley
5 De verschillende behandelingsmethoden voor ADHD
5.1 Gedragstherapie
5.2 Medicamenteuze behandeling
5.3 Mutimodale behandeling Inleiding Er is steeds meer aandacht voor drukke en impulsieve kinderen met een vermoeden voor ADHD. ADHD bestaat uit een aandachts-tekort-stoornis en hyperactiviteit (Attention Deficit with Hyperactivity Disorder). Niet alleen de kinderen zelf, maar ook de omgeving heeft te leiden onder dit probleemgedrag. Opvoeders denken al snel dat een beweeglijk kind ook hyperactief is. Waar ligt deze grens, hoe wordt dit onderzocht? Kinderen met ADHD hebben multimodale behandeling nodig. Dit zijn bepaalde gedragstherapieën waarbij met het kind, de ouders en de leerkrachten wordt gewerkt (en soms ook met behulp van medicatie). De behandeling van onder andere ADHD wordt steeds belangrijker in de tijd waarin wij nu leven. Alles moet snel, gehaast en kinderen die een gebrek hebben aan iets worden heel snel apart gezet en daarmee geïsoleerd van hun omgeving. Juist aandacht aan deze mensen en het onderzoek naar hun ziekte is belangrijk en wordt in onze maatschappij snel vergeten. In dit verslag wordt merendeel gesproken over kinderen met ADHD. De reden hiervoor is dat ADHD in de kindertijd ontstaat en ook in die tijd het best te genezen is. Ook komt hij bij volwassenen veel minder frequent voor. Het is dus niet, dat alleen kinderen in aanspraak komen voor bepaalde behandelingsmethoden of dat alleen kinderen kenmerkende verschijnselen hebben. 1 Wat is ADHD? Het gedrag van drukke en impulsieve kinderen dat onder de categorie Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is al lang bekend bij gedragstherapeuten. In de afgelopen vijftig jaar hebben kinderen die druk en impulsief zijn en die moeilijk hun aandacht bij iets kunnen vasthouden verschillende “namen” gekregen: ‘Minimal brain dysfunction’, ‘brain-injured child syndrom’, ‘hyperkinetic reaction of childhood’, ‘hyperactive child syndrom’ en meest recent is ‘Attention Deficit Hyperactivity Disorder’. Door deze vaak wisselende naam is te zien dat men zeer onzeker is over de oorzaak van ADHD. Kinderen met ADHD zijn druk, impulsief en vaak erg ongehoorzaam. Als ouder zijnde kan je het kind geen minuut uit het oog verliezen. Ze hebben zelf vaak weinig vriendjes en als ze aan het spelen zijn, beginnen ze om de minuut met iets nieuws. ADHD in de kindertijd heeft een negatieve invloed op het gezin, kan het leren op school ondanks een goed IQ (!!) verstoren, de omgang met leeftijdgenoten ernstig bemoeilijken en heeft een negatieve invloed op de ontwikkeling en het zelfbeeld van het kind. ADHD wordt bij drie tot vijf procent van de kinderen in de basisschoolleeftijd aangetroffen en bij jongens driemaal zoveel als bij meisjes. Als ADHD in de volwassenheid voorkomt is het chronisch. De symptomen van ADHD en de daarmee samenhangende stoornissen èn de uiteenlopende gebieden waarop de kinderen slecht functioneren, laten zien dat ADHD een ernstig probleem kan zijn en dat het tot ernstige problemen voor later kan leiden. Gedragstherapie en medicijnen (Ritalin)zijn de meest toegepaste vormen van behandeling bij ADHD. De resultaten die hiermee behaald worden zijn vaak van korte duur. De naam ADHD komt van een lijst van stoornissen en ziekten die opgesteld is door de Amerikaanse vereniging van psychiaters. De naam van deze lijst is Diagnostical Statistical Manual (DSM). Regelmatig wordt deze herzien, nu is de versie IV met gewijzigde tekst (Text Revision) in gebruik: DSM-IV-TR. Hoewel de lijst door Amerikanen is opgesteld, zijn veel andere landen het ook gaan gebruiken (waaronder Nederland).
2 De kenmerken van ADHD Attention Dificit Disorder with Hyperactivity of aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit oftewel ADHD is op veel verschillende manieren te herkennen. De kinderen zijn snel afgeleid, kunnen zich iet lang met één ding bezig houden, ze bewegen overdag en in hun slaap meer en vaker dan kinderen zonder ADHD, ze praten meer en maken meer geluiden dan anderen, van een drukke naar een rustige situatie overgaan is erg moeilijk, enzovoort, enzovoort. Ik zal verschillende kenmerken van ADHD uitgebreider behandelen. 2.1 Overbeweeglijkheid Alles lijkt te bewegen aan het kind. Onverwacht kan een arm of been uitschieten. De motoriek is niet altijd even goed ontwikkeld, waardoor hij nogal eens ergens tegenaan stoot of iets laat vallen. Hij zit regelmatig onder de blauwe plekken en wondjes. Deze onrust valt vooral op als op de basisschool wordt gevraagd om orde, rust en regelmaat. Op school hebben de leerlingen ook problemen met schrijven (ook door hyperactiviteit en aandachtstekort). De letters staan vaak niet netjes op een lijn. Er zijn ook kinderen die hun overbeweeglijkheid afwisselen met perioden van rust. Dit zie je veel in bijvoorbeeld de huiselijke omgeving. Als daar orde en rust heerst, heeft dit invloed op het gedrag van het kind. De rust is niet altijd echte rust, maar ingehouden onrust. 2.2 Concentratie – en aandachtsproblemen Het kind vangt alles op van wat er in zijn omgeving gebeurt, waardoor zijn aandacht afgeleid wordt en zijn concentratie vermindert. Hierdoor springt het kind bijvoorbeeld in een verhaal vaak van de hak op de tak. Hij heeft ook de grootste moeite om alleen die informatie uit de omgeving te selecteren die voor hem belangrijk is (begrijpend lezen is voor kinderen met ADHD heel moeilijk: doordat ze hun aandacht niet bij de tekst kunnen houden en daardoor verkeerde dingen selecteren uit de tekst, kunnen ze de hoofdlijn net volgen. Hierdoor kunnen de vragen bij de tekst niet beantwoord worden). Hij heeft de neiging om op alle prikkels te reageren die er in zijn omgeving zijn. Hierdoor is de uitleg van bepaalde leerstof moeilijk op te nemen voor het kind. Dit heeft tot gevolg dat het kind de stof niet kan bijbenen, achter raakt op de rest van de groep en uiteindelijk niet kan functioneren in een grote klas op een gewone school. Veel kinderen met ADHD gaan dan ook naar een school voor speciaal onderwijs. 2.3 Impulsiviteit Het kind kan moeilijk vooraf plannen of de gevolgen van zijn daden overzien. Hij heeft het al gedaan voordat hij nagedacht heeft. Ook lijkt hij niet te leren van zijn oude, verkeerde gedrag of aanwijzingen. Als in een andere situatie hetzelfde probleem zich voordoet, kan het kind niet het verband met de voorgaande situatie leggen. Hierdoor ontstaat snel onbegrip bij mensen uit zijn omgeving. Dit impulsieve gedrag heeft niets te maken met de intelligentie van het overbeweeglijke kind. Het kind heeft vaak de neiging om zich met alles en iedereen te bemoeien, met ruzies staat het vooraan en als de leraar iets wil regelen wil hij vaak ‘helpen’ met regelen. Het komt ook vaak voor dat kinderen met ADHD alles wat ze zien (en op dat moment interessant vinden) meenemen. Alles wat ze vinden op straat, op andermans bureau of waar dan ook, wordt meegenomen. De omgeving ziet dit als stelen, maar voor het kind is dit niet stelen met voorbedachten rade. Het zit al in zijn zak voordat hij beseft dat hij eigenlijk iets gestolen heeft. 2.4 Het gedrag is voor het zevende jaar begonnen Hyperactiviteit is een aandoening die in aanleg aanwezig is. Dit betekent dat de overbeweeglijkheid en de bijbehorende problemen in de eerste zeven levensjaren steeds duidelijker naar buiten zullen komen. Dit kan al direct na de geboorte zijn, maar ook in de jaren daarna. Meestal wordt er pas over ADHD nagedacht op het moment dat het kind voor het eerst naar school gaat. Dan komt het pas echt in contact met andere kinderen en moet er op sommige ogenblikken rust en orde heersen. Het verschil met andere kinderen wordt dan pas duidelijk gezien.
2.5 Het gedrag is al langere tijd, zeker meer dan een half jaar, aanwezig Als hyperactiviteit binnen zes maanden weer verdwenen is, spreekt men niet van ADHD. Van kinderen met ADHD zullen altijd symptomen aanwezig blijven. Dit hangt samen met de manier waarop met het kind is omgegaan, of er behandeling is geweest ,enzovoort. Dit betekent dus dat volwassen mensen ook hyperactief kunnen zijn, gecombineerd met concentratieproblemen. 2.6 Het gedrag is geen gevolg van een afwijkende factor Het kind heeft geen psychiatrische stoornis, emotionele stoornis of verstandelijke handicap. Het is dus een lichamelijk gezond kind met een normale intelligentie en hij vertoont geen persoonlijkheidsstoornissen. 2.7 Het kind laat in vrijwel alle situaties hetzelfde hyperactieve gedrag zien Het hyperactieve gedrag komt in alle situaties voor: school, thuis, kerk, club, sport, enzovoort. Het kind lijkt altijd in beweging te zijn. Het zit of staat nauwelijks stil. Soms is het overbeweeglijke gedrag op school of thuis iets minder, omdat daar een vaste dagindeling, vaste regels en orde heerst. Het hyperactieve kind heeft hier veel steun aan, waardoor hij minder druk wordt. Deze ‘rust’ is te verklaren doordat het kind weet waar hij aan toe is. Hij komt vaak dezelfde situatie tegen, en omdat hij al een keer is gecorrigeerd in diezelfde ‘verkeerde’ situatie, kan hij nu zichzelf corrigeren. 2.8 Invloed van het gedrag op functioneren op school en met sociale contacten Doordat het kind veel aandacht vraagt in de klas, thuis, op sporten, enzovoort, krijgt het veel commentaar van kinderen om hem heen. Hij is anders, doet er langer over om dingen te begrijpen en bemoeit zich met alles. Doordat mensen het kind niet goed begrijpen, wordt hij genegeerd of gepest. Dit heeft ook weer tal van uitwerkingen op het kind. Kinderen met ADHD hebben vaak veel bijkomende problemen. Ruim de helft vertoont ongehoorzaam en brutaal gedrag, heeft driftbuien, of andere kenmerken van een oppositioneel opstandige gedragsstoornis. Bij ongeveer een derde van de mensen met ADHD worden ook kenmerken van antisociale gedragsstoornissen (DSM-IV) aangetroffen. Ruim een kwart van de kinderen heeft dyslexie of een andere leerstoornis. Een kwart heeft last van een bijkomende angststoornis. Veel kinderen met ADHD worden erg onzeker door tal van deze factoren, deze onzekerheid wordt nog eens versterkt door het ‘ontbreken’ van vriendjes. Dit heeft weer als gevolg dat ze een laag zelfbeeld en sombere stemmingen hebben. 2.9 Positieve kenmerken De hiervoor behandelde punten zijn vooral negatief. Kinderen met ADHD hebben zeer zeker ook positieve kenmerken, maar deze worden vaak achterwege gelaten, want ADHD zelf wordt als negatief beschouwd. De positieve kenmerken zijn: • Ze kunnen spontaan en open zijn • Ze kunnen over een enorme creativiteit beschikken • Ze zijn vaak energiek en enthousiast • Ze hebben humor (hangen vaak de clown uit) • Ze zijn vaak gevoelig en zorgzaam • Ze hebben soms een zeer goed inlevingsvermogen

In bijna al deze punten staat ‘soms’ of ‘vaak’, dit komt natuurlijk omdat dat goede karakter soms ondergeschikt is aan zijn hyperactiviteit. ‘Vaak’ wordt energiek en enthousiast bij ADHDkinderen meteen gezien als hyperactief en wordt spontaan en open snel als brutaal gezien. Men moet bij deze kinderen heel goed rekening houden met de vele karaktertrekken van het kind. Veel voorkomende kenmerken van volwassenen met ADHD zijn: Vergeetachtigheid
Zich moeilijk op een taak kunnen concentreren
Een conversatie moeilijk kunnen volgen
Neiging om te veel taken op zich te nemen en ze dan niet te beëindigen
Problemen hebben met het indelen van hun tijd (afspraken inplannen en zo) Gemakkelijk gefrustreerd zijn
Vaak verhuizen, van baan veranderen
Een baan hebben beneden zijn of haar niveau
Moeilijkheden met relaties
Neiging tot verslaving
Laag zelfbeeld of onzekerheid
Impulsief beslissingen nemen
Neiging om onverantwoorde risico’s te nemen
Afkeer van lange termijn producten
Afkeer van boeken (of ze niet uit lezen) Moeilijkheden met het bijhouden van de eigen administratie
Moeilijkheden met het omgaan van geld 3 Oorzaken van ADHD of overbeweeglijkheid Men zoekt de oorzaken van ADHD in een combinatie van biologische factoren en psychosociale factoren. Tegenwoordig is men het er over eens dat ADHD biologisch bepaald is en dat de omgeving wel invloed heeft op de mate van onder andere hyperactiviteit, maar dat de het het niet kan veroorzaken. 3.1 Psychosociale oorzaken Bij tweederde van de overbeweeglijke kinderen ligt de oorzaak van hun overbeweeglijkheid buiten henzelf. De oorzaken zijn dan van psychosociale aard (stress, moeilijkheden thuis en op school, ernstige gebeurtenissen). Het kind kan door dergelijke factoren zeer impulsief en overbeweeglijk worden. Overbeweeglijkheid als gevolg van psychosociale oorzaken is, als de omgeving goed meewerkt, meestal in enkele weken of maanden op te lossen (dus hier is geen sprake van ADHD).
3.2 Biologische oorzaken Men denkt dat neurotransmitters als dopamine, serotonine en noradrenaline een belangrijke rol spelen bij aandachtsprocessen en impulsbeheersing. Ook de manier waarop je lichaam reageert op medicatie brengt verschillen in de ernst van ADHD met zich mee. Ook onderscheiden ADHD – kinderen zich door een aantal ontwikke-lingsproblemen (moeite met preken, vertraagde taal- en motorische ontwikkeling, enzovoort). Men denkt dat vooral erfelijkheid en hersendisfunctioneren een grote rol spelen. 3.2.1 Erfelijkheid Erfelijkheid is erg belangrijk binnen ADHD. In een onderzoek werden de directe verwanten van kinderen met ADHD vergeleken met directe verwanten van gewone kinderen: meer dan 25% van de verwanten van kinderen met ADHD hebben zelf ook ADHD. Bij tweelingenonderzoek is het bewijs nog groter: 79% van de eeneiige tweelingen had ADHD als het bij de ander al bewezen was. En voor twee-eiige tweelingen ligt dit percentage op 25%. Als een kind bijvoorbeeld overbeweeglijk geboren wordt, hoeft de oorzaak niet een overbeweeglijk temperament te zijn. Het kan ook een kleine hersendysfunctie hebben geërfd. Soms ligt de oorzaak in een chromosoomafwijking. Ook kan de overbeweeglijkheid veroorzaakt zijn met de hersenontwikkeling tijdens de zwangerschap met moeilijkheden tijdens de bevalling. 3.2.2 Hersenbeschadiging Een andere oorzaak van overbeweeglijkheid, namelijk hersenbeschadiging, kunnen opgelopen zijn na een hersenvliesontsteking, na geboortecomplicaties, na een ongeval, als gevolg van loodvergiftiging of bijvoorbeeld na een epileptische aanval. Bij deze groep sprak men vroeger soms van Minimal Brain Damage (kleine hersenbeschadiging). Hersenbeschadigingen kunnen over het algemeen niet genezen worden, maar het komt wel voor dat andere delen van de hersenen de ‘beschadigde’ functie overnemen. 3.2.3 Hersendysfunctioneren In onderzoek waarin de hersenactiviteit van kinderen met ADHD werd vergeleken met die van normale kinderen, trof men een lagere activiteit in het frontale gebied aan. Dit gebied is betrokken bij de gedragsinhibitie, gedragsorganisatie en –planning. Dus de hyperactiviteit van kinderen met ADHD zou een gevolg kunnen zijn van de onderactiviteit in het frontale hersengebied. Doordat dit maar een minimale afwijking van de hersenen is, is het vaak niet aan te tonen. Als er sprake is van hyperactiviteit door hersendysfunctioneren zijn er vaak meerdere problemen (dus met een hersendysfunctie kan je alleen overbeweeglijk zijn, maar bijvoorbeeld ook ADHD hebben). Men is de laatste jaren bezig met onderzoek naar dopamine en noradrenaline. Een tekort aan deze stoffen zouden kunnen leiden tot een overschot aan activiteit bij kinderen. 3.3 Voedselallergie Met een allergie wordt bedoeld dat het lichaam heel overdreven reageert op minimale hoeveelheden van een stof. Zo reageren sommige kinderen heel erg op bepaalde kunstmatige kleurstoffen en conserveermiddelen. Maar een klein gedeelte van de overbeweeglijke kinderen is een voedselallergie de oorzaak. Vaak als het juiste dieet is gevonden is de overbeweeglijkheid (bijna) verleden tijd. Wordt aan het kind één keer het verkeerde voedsel gegeven, dan kan het een dag lang hyperactief zijn.
3.4 Omgevingsfactoren De invloed van de omgeving heeft men onder meer gezocht in invloeden van vlak voor en vlak na de geboorte (perinatale invloeden), gifstoffen in het milieu, gevoeligheden voor bepaalde diëten en in de invloeden van opvoeding en gezin. In een individueel geval kan bijvoorbeeld een hoge suikerspiegel de aanleiding van ADHD zijn. Maar als je op grote schaal kijkt, blijkt dat er geen oorzakelijk verband is tussen bepaalde stoffen en ADHD. De manier van opvoeden van ADHD kinderen kan bepaalde gevolgen met zich meebrengen. De manier van reageren van ouders op situaties heeft invloed op het gedrag van het kind. In een reeks onderzoeken bleken de ouders van ADHD kinderen meer instructies te geven, vaak negatiever te zijn en in een aantal gevallen minder sensitief te zijn dan ouders van niet - ADHD kinderen. De ouders van ADHD kinderen bleken minder positief te reageren op positief gedrag van hun kind. Vaak hangt deze manier van reageren samen met dwars en agressief gedrag van het kind (“Ik doe het toch nooit goed!!”). Wat de oorzaak en het gevolg zijn, is moeilijk te onderzoeken. Zijn de ouders sowieso minder positief of is hun gedrag zo geworden door het hyperactieve en aandachttrekkende gedrag van hun kind? Is het kind altijd al zo dwars of is dat gekomen door de manier van reageren van de ouders? Uit onderzoek is gebleken dat verbetering van het gedrag van het kind (bijvoorbeeld door medicatie) leidde tot een betere manier van reageren van de ouders (dus een ‘beter’ gedrag van de ouders). Gezinsfactoren kunnen ADHD kenmerken wel versterken, maar niet veroorzaken. Er is eerder sprake van risicofactoren die ADHD kunnen veroorzaken. Zo kunnen bijvoorbeeld spanningen in een gezin (scheiding, overlijden) een aanleiding zijn voor ADHD. Maar deze risicofactor kan natuurlijk ook andere gevolgen hebben. 3.5 De precieze oorzaak van ADHD De precieze oorzaak van ADHD is vaak niet op te sporen. Het probleem voor onderzoekers is dat tien kinderen met de zelfde symptomen van ADHD een verschillende oorzaak hebben. Als de oorzaak waarneembaar is, is deze vrij makkelijk op te sporen (hersenfunctiestoornissen). Is het een gevolg van een gevolg van een gevolg (door het breken van het huwelijk, kwam er minder aandacht voor het kind, waardoor het kind zich af ging reageren op verkeerde dingen, waardoor, enz). 4 De verschillende theorieën van ADHD Een goede theorie van ADHD verklaart hoe de gedragsproblemen samenhangen, welk probleem de kern vormt en waarom. Er zijn in de loop der jaren verschillende theorieën ontwikkeld. Geen van deze theorieën biedt echter uitsluitsel voor wat de kern van ADHD is. Voor de therapeut zijn de verschillende theorieën handig, want het geeft hem aanknopingspunten voor de formulering van de behandelingsdoelen en voor de keuze van specifieke behandelingsmethoden. Er zijn in de loop van de tijd verschillende theorieën ontstaan en ik zal er enkele behandelen. 4.1 Optimale-stimulatietheorie Het uitgangspunt bij deze theorie is dat organismen ernaar streven een optimaal niveau van stimulatie te bereiken. Als iemand wil presteren dan heeft hij een bepaald arousal-niveau nodig. Bereikt hij niet het goede niveau dan probeert diegene zijn omgeving te veranderen (in een klas bijvoorbeeld veel gaan bewegen, praten en om zich heen kijken). Hyperactiviteit wordt hier dus gezien als een vorm van zelfstimulatie. Kinderen met ADHD hebben een hogere prikkeling nodig om het optimale stimulatieniveau te bereiken. In een relatief stimulusrijke omgeving zouden kinderen met ADHD goed kunnen presteren. In die omgeving wordt de juiste prikkel dan overdreven en afleidende prikkels weggelaten. Hierdoor kan het kind zich beter concentreren op het werk dat hij moet verrichten en zal hij niet steeds om zich heen kijken of gaan praten tegen anderen, want die prikkels van buitenaf zijn er niet. 4.2 Behavioristische leertheorie Volgens deze leertheorie is het probleem van kinderen met ADHD een stimuluscontrole- en motivatieprobleem. Aandacht en impulsiviteit zijn geen gedragingen, maar tijdsrelaties tussen het kind en zijn omgeving. Het kind reageert slecht op verbale instructies. Kinderen met ADHD blijken, volgens deze theorie, niet in staat de gevolgen in te zien van hun handelen. De leertheorie biedt belangrijke aanknopingspunten voor de gedragstherapeutische behandeling voor kinderen met ADHD. De theorie specificeert de omgeving en het type opdrachten waarmee de kinderen beter kunnen functioneren (een bepaalde formulering van een taak heeft al veel invloed op het uitbrengen van die taak door het kind).
4.3 Inhibitietheorie van Barkley De opvatting dat de oorzaak van ADHD ligt bij aandachtsprocessen heeft het onderzoek lang gedomineerd. Kritiek op deze aandachtshypothese was gebaseerd op onderzoek, waaruit bleek dat: • concentratiezwakte en afleidbaarheid kenmerken zijn van uiteenlopende leer- en gedragsproblemen en geen specifieke kenmerken van hyperactiviteit • zwak presteren op taken die aandacht vergen een weerspiegeling kan zijn van een gebrekkige algemene intelligentie in plaats van een specifiek aandachtstekort • het fenomeen aandacht vaag gedefinieerd en gemeten werd. De inhibitietheorie van Barkley bekritiseert de aandachtshypothese ook. Gebrekkige gedragsinhibitie is volgens deze theorie het kernprobleem van ADHD, en hieruit zijn de andere kenmerken van ADHD te herleiden. Gedragsinhibitie uit zich op een drietal manieren: • een eerste reactie op een gebeurtenis uit weten te stellen • tijdens de uitstelperiode weerstand kunnen bieden aan afleiding • een respons die in gang is gezet, kunnen stoppen. Volgens Barkley zijn kinderen met ADHD niet hyperactief, maar reageren ze meer op dingen die in hun omgeving gebeuren. Hyperactiviteit en impulsiviteit zijn volgens deze theorie beide deel van hetzelfde onderliggende probleem: een probleem met het inhiberen en reguleren van gedrag. Met alle theorieën die er zijn, zijn verschillende behandelingsmethoden ontwikkelt. Deze wijken van elkaar af, doordat elke therapeut ADHD vanuit een ander perspectief bekijkt. 5 De verschillende behandelingsmethoden voor ADHD Alle behandelingsmethoden voor ADHD zijn gericht op de aandachtsproblemen en het drukke en impulsieve gedrag te verminderen, daarnaast komen vaak de problemen die daarmee samengaan (onderpresteren op school, sociale conflicten, laag zelfbeeld, slechte gehoorzaamheid en stress bij de ouders). Voor de effectiviteit van de behandelingen wordt gekeken naar de veranderingen in het gedrag van het kind en hoe snel het kind weer terugvalt in zijn vroegere gedragspatroon. Op dit moment zijn er weinig gegevens over langetermijneffecten (langer dan zes maanden) van medicatie en gedragstherapie bij ADHD. Hieruit blijkt dat voor veel kinderen met ADHD en hun ouders veel herhalingsbehandelingen nodig zijn. Zo kan behandeling van ADHD op lange termijn effectief zijn. Zonder constante controle van het gedrag van het kind, blijven de kenmerken van ADHD te voorschijn komen. 5.1 Gedragstherapie De omgeving speelt een belangrijke rol bij ADHD. Niet alleen de mate van structuur in de omgeving waarin het kind met ADHD verkeerd, maar ook de manier van reageren van ouders en leerkrachten op het drukke en impulsieve gedrag van het kind, zijn bepalend voor de ernst van ADHD. Gedragstherapie bestaat dan ook uit therapie met de ouders, het kind en de leerkracht. De therapie van de ouders bestaat uit het leren omgaan met het kind in bepaalde situaties, reageren op bepaalde emoties van het kind, structureel zijn (nee is nee, vaste regels aan tafel, enz.). Ook wordt ouders aangeleerd om de omgeving van het kind te beïnvloeden, zodat het hyperactieve gedrag vermindert (minder afleidende factoren in de omgeving). De behandeling van ADHD op school komt in grote lijnen overeen met de behandeling bij de ouders. De leerkracht moet om te beginnen voldoende geïnformeerd zijn over de diagnose ADHD. Hij moet weten welk gedrag bijvoorbeeld typerend is voor het kind. De leerkracht moet ook proberen structuur in zijn lessen aan te brengen (met bepaalde tekens werken (stoptekens, instructiekaarten, enz), vaste regels hanteren, dagelijks rapportage aan de ouders doen). De leerkracht moet proberen dezelfde structuur als thuis te krijgen. Het komt vaak voor dat het kind rustig van huis gaat en hyperactief terugkomt. Dit is natuurlijk een gevolg van de vele dingen die hij heeft gezien, maar het kan voor een groot gedeelte ook liggen aan de leerkracht. Als het er in de klas chaotisch aan toe gaat, de leerlingen erg veel vrijheid hebben en bij taken geen persoonlijke aandacht wordt gegeven, dan komt het kind in een compleet ander milieu met veel meer ‘vrijheden’ terecht. Wordt er op school in dezelfde orde gewerkt als thuis, is dit voor het kind rustgevend en weet het waar het aan toe is. De gedragstherapeutische behandeling van een kind met ADHD is erop gericht het kind te leren zijn eigen gedrag te beheersen en bestaat uit een training in het oplossen van problemen thuis en op school. Kinderen met ADHD zijn zich onvoldoende bewust van hun gedrag, ze letten niet op hun gedrag, noch op de gevolgen die dit heeft. Daarom leren zij hun gedrag te observeren. Daarna moet het kind inzien wat de gevolgen van zijn handelingen kunnen zijn. Ook probeert men de sociale competentie te stimuleren (woede beheersen, samen spelen, onderhandelen). De meeste kinderen weten wel hoe ze met andere kinderen om moeten gaan, maar ze kunnen dit alleen niet. Het belangrijkste in de therapie van het kind komt dus neer op het leren kennen van het eigen gedrag en sociale contacten kunnen onderhouden. 5.2 Medicamenteuze behandeling Behandeling van ADHD met medicatie wordt minder snel toegepast dan gedragstherapie. Vaak houdt het in dat op het moment dat de medicatie aan de gang is, het met het kind heel goed gaat. Het kan zich beter concentreren, kan zijn gedrag beter aanpassen, volgen instructies beter op en hebben hierdoor betere sociale interacties met de ouders, leerkrachten en leeftijdgenoten. Wordt de medicatie gestopt dan komen de verschijnselen van ADHD net zo goed weer boven. Op zo’n moment heeft de medicatie dus alleen maar geleid tot onderdrukking van de symptomen van ADHD. De meest voorgeschreven medicijnen voor ADHD zijn: methylfenidaat (Ritalin) en dexamfetamine. Wanneer de medicamenten niet helpen, wordt ook wel antidepressiva (Pertofran) aanbevolen. Komt er dan nog agressie of hevige angst bij kijken, wordt pipamperon (Dipperon) voorgeschreven. Verondersteld wordt dat Ritalin de heropname van noradrenaline en dopamine in het centrale zenuwstelsel remt. Na drie tot vier uur is het medicijn uitgewerkt en bij veel kinderen leidt dit zelfs tot een verheviging van de ADHD-verschijnselen. 5.3 Mutimodale behandeling In de praktijk bestaat de behandeling van ADHD meestal uit medicatie en een vorm van monomodale gedragstherapie. Zelden wordt de gedragstherapie op alle drie de niveaus ingezet (bij ouders, leerkracht en kind). Veel kinderen met ADHD hebben zo’n intensievere gecombineerde multimodale behandeling nodig. Het kind heeft structuur in zijn hele leven nodig, en niet alleen thuis. Als monomodale behandeling wordt toegepast, kan het kind heel snel een negatief beeld van ‘thuis’ krijgen. Want daar zijn alle regels en op school kan hij vrij spelen. Op veel vragen rond de effecten van mono- en multimodale behandelingen bij ADHD is nog geen antwoord, maar een multimodale behandeling waarin een steeds lagere dosering van bijvoorbeeld Ritalin wordt toegepast, is waarschijnlijk de meest effectieve en economische behandeling voor ADHD.