Wat is diabetes?

Diabetes in de wereld
Diabetes is een van de meest voorkomende aandoeningen en staat in de volksmond beter bekend als suikerziekte. Wanneer een persoon leidt aan diabetes mellitus, heeft deze persoon een te hoog bloedglucose gehalte. In Nederland zijn er naar schatting 440.000 mensen die leiden aan diabetes. Er zijn er waarschijnlijk veel meer, omdat de symptomen en klachten bij veel mensen nog niet duidelijk merkbaar zijn. In 1997 leed 2,1% van de wereldbevolking aan diabetes. Dat komt neer op ongeveer 123 miljoen mensen. Nu zijn dat er echter 194 miljoen. Dat is een stijging van 57% in 8 jaar tijd. Uit onderzoek blijkt dat als er niets aan de epidemie van diabetes wordt gedaan dat er in 2025 330 miljoen mensen met diabetes zullen zijn. Dat is het aantal zonder de mensen waarbij nog geen diagnose is gesteld.

Honingzoete doorstroming
Diabetes mellitus betekent letterlijk honingzoete doorstroming. Deze naam is afgeleid uit een van de symptomen van diabetes, namelijk het verlies van grote hoeveelheden zoete urine. Dit komt door een te hoge glucose-concentratie in het bloed. Bij een normaal persoon zit er geen glucose in de urine, omdat de nieren geen glucose doorlaten. Als de concentratie glucose echter boven een bepaalde waarde komt, kunnen de nieren het niet meer verwerken en komt er wat glucose in de urine terecht. Glucose hecht zich zeer goed aan water, en dus neemt met een verhoogde concentratie glucose in de urine tevens de hoeveelheid urine toe. De waarde waarboven er glucose in de urine komt ligt ongeveer bij de 10 mmol/l. Dit verschilt echter per persoon, en op verschillende tijdstippen. Daarom is het meten van de hoeveelheid glucose in urine één van de mindere methoden om diabetes te constateren, omdat geen glucose in de urine niet meteen betekend dat er geen sprake is van een verhoogde concentratie glucose in het bloed.

Glucose
Glucose heeft het lichaam nodig voor de vorming van energie. Daarom heeft iedereen een hoeveelheid glucose in het bloed. Deze concentratie schommelt tussen de 3 mmol/l en de 8 mmol/l bij gezonde mensen. Insuline is een stof die er voor zorgt dat de overmaat aan glucose elders in het lichaam opgeslagen kan worden. De glucose die ons lichaam nodig heeft krijgen we binnen door voeding. Om de voedingsstoffen bruikbaar te maken, word het voedsel afgebroken tot kleinere deeltjes. Glucose is het kleinste koolhydraat. Koolhydraten zijn de energieverschaffers van het lichaam.

Glucose na maaltijd
Glucose wordt in de darmwand opgenomen en afgegeven aan het bloed. Na een maaltijd is het aanbod van glucose groter, dan dat het lichaam op dat moment behoefte aan heeft. De glucose die er in overmaat is, zal elders in het lichaam opgeslagen moeten worden. De hoeveelheid insuline zal bij normale mensen dan automatisch toenemen. Hierdoor kan het lichaam de insuline die er in overmaat is op een ander moment wanneer hij het wel nodig heeft weer in het bloed opnemen en gebruiken. Dit systeem die dit regelt is zeer uniek. Het bloedglucosegehalte stijgt naar een maaltijd maar een klein beetje, omdat de glucose zeer snel word opgeslagen in de lever en de spiercellen. Hierdoor daalt het bloedglucosegehalte snel weer tot normalge hoogte.

Insuline
Het eerder genoemde stofje insuline is een hormoon dat in de Eilandjes van Langerhals word gemaakt. Deze ‘eilandjes’ liggen in de alvleesklier.
Het insulinemolecuul waaruit insuline gevormd wordt, bestaat uit pro-insuline en C-peptide. Bij een niet-diabeet produceert de alvleesklier ongeveer 25 eenheden insuline per 24 uur. Insuline zorgt voor de opslag van glucose in de vorm van glycogeen en het zorgt er ook voor dat de glucose in de cellen kan komen. Met het hormoon glucagon, dat ook in de alvleesklier gemaakt wordt, kan de opgeslagen glucose weer in het bloed worden opgenomen. Dit gebeurt alleen als er in het bloed een tekort aan glucose dreigt te ontstaan. Het glycogeen blijft 8 tot 10 uur beschikbaar. Als het binnen die periode niet gebruikt is wordt het omgezet in vet.

Stoornis in het regelsysteem
Mensen die leiden aan diabetes, hebben een niet goed functionerend regelsysteem dat zorgt voor het transport van glucose naar de weefselcellen, of ze hebben niet genoeg of niet goed werkende insuline. Hierdoor kan de overmaat aan glucose in het bloed niet worden omgezet in glucogeen en ergens anders worden opgeslagen, waardoor de concentratie glucose in het bloed toe zal nemen.

Welke soorten diabetes zijn er?

Indeling
Diabetes is niet een bepaalde ziekte met een bepaalde oorzaak, zoals kanker. Elke soort verschilt van elkaar en de oorzaken ook. Hieronder geef ik een ruwe schets van de soorten diabetes.

­ Diabetes mellitus type 1

­ Diabetes mellitus type 2

­ Overige vormen:
1. Aangeboren veranderingen in de cellen van de alvleesklier waar insuline wordt geproduceerd (bèta-cellen)
2. Aangeboren afwijkingen van de insulinewerking
3. Ziekten van de alvleesklier (o.a. ontstekingen, verwijdering, cystische fibrose)
4. Endocriene (= met inwendige afscheiding) ziekten (te hard werkende bijnieren/schildklieren)
5. Door geneesmiddelen of andere chemische stoffen veroorzaakt (b.v. nicotinezuur, thiaziden, betablokkerende middelen)
6. Door ontstekingen (b.v. rode hond, bof)
7. Ongewone vormen van immune diabetes (stoornissen in de afweer)
8. Erfelijke syndromen die soms samengaan met diabetes (b.v. Klinefelter, Down, Turner)
9. Zwangerschapsdiabetes.

Type 1
Type 1 diabetes werd vroeger ook wel jeugddiabetes of insuline-afhankelijke diabetes genoemd. Bij deze vorm van diabetes wordt er door de eilandjes van Langerhans bijna geen tot geen insuline meer gemaakt. Men geeft dus een absoluut tekort aan insuline. De ziekte begint meestal vrij plotseling en ontstaat vaak voor het 40e levensjaar. Als er bij deze vorm van diabetes geen behandeling plaatsvindt met behulp van insuline, kan de persoon er uiteindelijk aan overlijden. Bij dit type diabetes is er tot nu toe nog niet een duidelijke oorzaak, maar ontstaat alleen door samenspel van meerdere factoren. Men denkt dat de mensen met dit type diabetes, vanaf hun geboorte erfelijke eigenschappen bij zich dragen. De ziekte komt pas later naar voren, door bijvoorbeeld een virusinfectie, in de alvleesklier. Er worden dan antistoffen gemaakt tegen de eigen alvleesklier, en het gevolg is dat de meeste bèta-cellen worden vernietigd. Hierdoor kan er niet tot nauwelijks insuline worden gemaakt, en er ontstaat dus diabetes.

Type 2
Dit type diabetes komt meestal pas op na het 40e levensjaar in tegenstelling tot diabetes type 1. Deze wordt dan ook wel ouderdomsdiabetes of niet-insulineafhankelijke diabetes genoemd. Vaak duurt het een lange tijd voordat de ziekte merkbaar is en de diagnose van diabetes kan worden gesteld. De ziekte is op moment van diagnose dus al langere tijd in het lichte mate aanwezig zonder dat zich klachten voordoen. De oorzaak van diabetes type 2 is veel gecompliceerder dan bij type 1. Diabetes type 2 is namelijk van 2 factoren afhankelijk. Namelijk een erfelijk probleem wat er voor zorgt dat de werking van insuline niet goed is, doordat er insulineresistentie bestaat en de 2e factor is dat de alvleesklier niet in staat is om aan de behoefte aan insuline te voldoen. Dan is er spraken van een relatief tekort aan insuline. Meestal is de diabeet met diabetes type 2 te zwaar en word de insulineresistentie veroorzaakt door overgewicht. De erfelijke factoren bij type 2 zijn sterker aanwezig dan bij type 1. Mensen met diabetes type 2 die niet leiden aan overgewicht, leiden waarschijnlijk aan een type 1 diabetes die zich heel langzaam ontwikkeld. Jonge mensen met type 2 diabetes zijn ook een aparte groep. Meestal is er op jonge leeftijd sprake van type 1 diabetes waarbij behandeling met insuline noodzakelijk is. Jonge mensen kunnen echter wel type 2 diabetes krijgen en die het dan MODY (= Maturity Onset Diabetes of the Young). Dit type diabetes gedraagt zich als een normaal type 2 diabetes en heeft dus dezelfde kenmerken en symptomen.

Zwangerschapsdiabetes
Zwangerschapsdiabetes is een diabetes die, zoals de naam al aangeeft, ontstaat bij de zwangerschap. Men spreekt pas van een zwangerschapsdiabetes als tijdens de zwangerschap voor het eerst hoge bloedglucosewaarden worden gemeten. Door bepaalde hormonen die bij de zwangere vrouw vrijkomen, word het systeem, dat het glucosegehalte regelt in het bloed, verstoord en deze kan dan niet meer alle in de darmen opgenomen glucose verwerken. Wanneer er niks aan gedaan wordt, dan kan het voor het kind schadelijk zijn. Het kind kan groeiafwijkingen krijgen en zal dus niet normaal groeien. Meestal word het kind te zwaar en te groot, waardoor de geboorte moeilijker zal verlopen. Vlak na de geboorte kan de baby last krijgen van een te laag bloedglucosegehalte. Als de zwangere behandeld word en de bloedglucosewaarden zijn op een normaal peil, wordt de baby meestal nog aan de zware kant geboren. Bij ongeveer de helft van de vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad, treed op latere leeftijd diabetes type 2 op de voorgrond. Bij 1/3 van de personen is er ook sprake van zwangerschapsdiabetes bij een volgende zwangerschap.

Verminderde glucosetolerantie
Bij sommige mensen is na een maaltijd de waarde van het glucosegehalte veel te hoog. Als deze persoon echter na twee uur weer normaal is en als de persoon in nuchtere toestand, ’s morgens voor het ontbijt, normale glucosewaarden heeft, dan spreekt men van verminderde glucosetolerantie en niet van diabetes. Het systeem dat het glucosegehalte regelt werkt dan alleen te traag. Behandeling is niet nodig, maar word steeds vaker overwogen, omdat deze personen een verhoogde kans op hart- en vaatziekten hebben. Ze hebben meestal ook last van overgewicht verhoogde bloedvetten en een verhoogde bloeddruk. Deze combinatie wordt ook wel insulineresistentiesyndroom genoemd, omdat insulineresistentie de centrale factor is. Bij het ontstaan zijn vooral overgewicht en erfelijke factoren belangrijk.

Prediabetes
Bij sommige mensen bevinden zich in het bloed antistoffen tegen de eigen alvleesklier. Dit is net als bij type diabetes, echter bij type 1 diabetes is er sprake van een infectie aan de alvleesklier, en bij prediabetes zitten de antistoffen vanaf de geboorte in het bloed. Wanneer deze mensen een normaal bloedglucosegehalte en een normale glucosetolerantie hebben, spreekt men van prediabetes. Deze mensen hebben een verhoogd risico om later diabetes te krijgen.

Erfelijkheid
Kinderen met ouders die diabetes hebben lopen meer kans om diabetes te krijgen, dan kinderen met ouders die geen diabetes hebben. Er is dus zeker sprake van erfelijkheid. Niet iedereen die een ouder met diabetes heeft zal later ook diabetes krijgen. Uit onderzoek is gebleken dat wanneer beide ouders diabetes hebben, slechts een kwart van de kinderen dan ook diabetes krijgt. Als een van de ouders diabetes heeft is de kans nog vele malen kleiner. De erfelijke factoren zijn bij type 2 sterker aanwezig dan bij type 1 diabetes.

Wat zijn de kenmerken van diabetes?

Symptomen
De symptomen van diabetes type 1 en van diabetes type 2 zijn hetzelfde. Bij diabetes type 2 komen ze echter veel langzamer naar voren. De symptomen zijn dus vaak zo gering dat ze pas na enige tijd worden opgemerkt. De symptomen heb ik hieronder even uitgewerkt.

Veel plassen
Zoals ik al eerder heb verteld is bij diabetes het glucosegehalte zo hoog dat de nieren het allemaal niet aan kunnen. Een deel van de glucose komt dan in het bloed, maar een deel wordt door doorgelaten in de urine. Omdat glucose water aantrekt, zullen de nieren ook meer vocht doorlaten zodat de vorming van urine groter is dan normaal. Ook ’s nachts gaat deze vorming gewoon door, zodat mensen met diabetes ’s nachts ook vaak naar de wc moeten.

Hevige dorst
Doordat er een hogere productie van urine is, heeft het lichaam meer vocht nodig. Dit leidt tot hevige dorst soms wel de hele dag door. Als men niet de hoeveelheid vocht binnen neemt die men nodig heeft, is er kans op uitdroging. Mensen met diabetes plassen dus niet veel omdat ze zoveel drinken, maar ze drinken veel omdat ze zoveel moeten plassen.

Moeheid
Dit is het resultaat door een tekort aan glucose in de weefsels. Wanneer in de weefsels onvoldoende glucose is om te verbranden, kan men niet op volledig functioneren.

Gewichtsverlies
Als men voldoende en goed eet, maar men valt toch af dan is er iets aan de hand. Bij diabetes type 1 is gewichtsverlies ondanks goede eetlust een kernmerkend verschijnsel. De eetlust kan in sommige gevallen zelfs toegenomen zijn. Bij type 2 diabetes is er meestal sprake van een toename van het lichaamsgewicht.

Sufheid
Sufheid kan wijzen op een ernstige ontregeling waarbij er zich een teveel aan ketonen, door verzuring, in het bloed bevindt.

Jeuk
Doordat het lichaam veel urine en dus veel vocht verliest zal de huid droger worden. Hierdoor kunnen kleine scheurtjes in de opperhuid ontstaan. Dit leidt tot jeuk en jeuk is een symptoom die vaak bij ernstige vormen van diabetes naar voren komt.

Slechter zicht
Als de bloedglucosewaarden in het bloed sterk wisselend zijn, word het gezichtsvermogen vaak minder. Dit komt door de veranderingen in de vochthoudendheid van de ooglens die hierbij optreden.

Verminder weerstand tegen infecties
Door een te hoog bloedglucosegehalte kan de afweer tegen infecties verminderen. Dit komt waarschijnlijk doordat de witte bloedlichaampjes minder goed werken. De meest voorkomende infecties bij diabetes zijn:
­ Blaasontsteking
­ Huidinfecties
­ Schimmelinfecties aan voeten en geslachtsdelen.
De kans op infecties verdwijnt meestal weer zodra het bloedglucosegehalte weer is gedaald.

Symptomen bij type 1 diabetes
Bij type 1 diabetes ontstaan de klachten in korte tijd en vallen ze snel op. Het duurt meestal ook niet lang dat deze ziekte wordt geconstateerd. Er komen vrijwel nooit ernstige ontregelingen voor, omdat ze klachten snel opvallen. Als er ontregeling optreedt, is de persoon meestal suf, heeft hij/zij een blozend gelaat, de ademhaling is diep en er kan een acetonlucht ontstaan. Vaak braakt de persoon en heeft hij/zij buikpijn.

Symptomen bij type 2 diabetes
Bij diabetes type 2 komen de klachten vaak geleidelijk. Het kan zo geleidelijk gebeuren dat het niet eens opvalt, of de klachten zijn zo gering dat er niet eens aan diabetes wordt gedacht. Vaak wordt diabetes type 2 pas ontdekt bij bijvoorbeeld een medische keuring. Als er sprake is van een steeds weerkerende blaasontsteking, wordt ook vaak gedacht aan diabetes.

Symptomen bij zwangerschapsdiabetes
Bij zwangerschapsdiabetes treden over het algemeen geen klachten op. De diagnose van zwangerschapsdiabetes wordt meestal pas gesteld bij routinematige bloedonderzoeken of als er gevraagd wordt om te testen op zwangerschapsdiabetes. Dit aanvragen gebeurt meestal als de vrouw bij een eerdere zwangerschap een baby van bijvoorbeeld meer dan acht pond ter wereld bracht.

De behandeling van diabetes

Factoren die het bloedglucosegehalte beïnvloeden
De waarde van het bloedglucosegehalte is afhankelijk van 4 basisfactoren. Er zijn 2 factoren die verhogend werken en 2 factoren die verlagend werken. De factoren die verhogend werken zijn de voeding en de mate van stress. De factoren die verlagend werken zijn de lichamelijke activiteit en de medicijnen. De behandeling van diabetes richt zich vooral op het laten verdwijnen van de symptomen, het normaliseren van de bloedglucosewaarden en het zoveel mogelijk voorkomen van complicaties op langere termijn. De behandeling gebeurt vaak door een team van doktoren. Allereerst is er de medicus, bijvoorbeeld de huisarts, dan is er nog een diabetesverpleegkundige, een diëtist en soms een podotherapeut. Soms worden er nog andere doktoren bijgehaald. Bij behandeling van diabetes is het ook belangrijk om te streven naar ideaal lichaamsgewicht. Hier zorgt de diëtist voor. Er wordt ook een normale bloeddruk en vermijding van nicotine nagestreefd, omdat een te hoge bloeddruk en het roken het risico op hart- en vaatziekten verhogen. Diabetes doet dit ook dus dat betekend dat het risico nog groter wordt dan nodig.

BMI
Het ideale lichaamsgewicht dat men nastreeft kan men uitrekenen met behulp van de lengte en het gewicht van een persoon. Dit getal wordt wel BMI genoemd en men rekent dat als volgend uit:

Bij mannen is het gewicht ideaal als de BMI kleiner is dan 25. Bij vrouwen spreekt men van een ideaal gewicht als de BMI kleiner is dan 24. Tegenwoordig word het echter iets simpeler gedaan. Men gebruikt de omtrek van de buik als maatstaf. Is de buikomtrek, bij mannen, groter dan 93 cm dan is de kans op ziekte groter en is de omtrek groter dan 101 cm dan is de kans op ziekte ernstig. Bij vrouwen is de kans op ziekte groter bij een omtrek van 79 cm en is de kans op ziekte ernstig bij een omtrek van 87 cm.

De streefwaarden van andere stoffen in het lichaam heb ik weergegeven in de volgende tabel:

Goed Acceptabel Slecht
Bloedglucose, nuchter 4,4 – 6,7 6,8 – 7,7 ≥7,8
Bloedglucose, na maaltijd 4,4 – 8,9 9,0 – 9,9 ≥10
HbA1c (%)* <6,5 6,5 – 7,5 ≥7,6
HbA1 (%)* <8 8 – 9,4 ≥9,5
Totaal cholesterol (mmol/l)** <5,2 5,2 – 6,4 ≥6,5
HDL cholesterol (mmol/l) ** >1,1 1,0 – 1,1 ≤0,9
Triglyceriden *** <1,7 1,7 – 2,1 ≥2,2
BMI Mannen <25 25 -26 ≥27
BMI Vrouwen <24 24 - 25 ≥26
* langetermijngetal dat aangeeft hoe bloedglucose was over de laatste 2 à 3 maanden
** Cholesterol is een van de schadelijke bloedvetten; HDL cholesterol is het ‘goede’ cholesterol
***Triglyceride is ook een schadelijk bloedvet, maar iets minder schadelijk

Algemene richtlijnen voor de voeding
Vroeger moesten diabeten een streng dieet volgen. Inmiddels is deze methode achterhaald. Omdat er meer sprake is van advies voor gezonde voeding wordt er tegenwoordig niet over een diabetesdieet, maar over een voedingsadvies gesproken. De voedingsadviezen zijn eigenlijk logisch:
­ Eet regelmatig. Sla geen maaltijden over en verdeel het eten over de hele dag.
­ Neem voldoende oplosbare voedingsvezels (= groente, fruit, peulvruchten). Deze hebben een goede invloed op het bloedglucosegehalte na de maaltijd.
­ Wees matig met vet, suiker, zout en alcohol.
­ Eet gevarieerd
­ Enkelvoudige koolhydraten, zoals kristalsuiker, geven geen snellere bloedglucosestijging dan diverse andere koolhydraten.
­ De voeding moet bestaan uit 50-55% koolhydraten, 30-35% vetten en 10-15% eiwitten. Maximaal 300 mg cholesterol per dag. Eiwitten het liefst in plantaardige vorm en vetten het liefst onverzadigd.
­ De meeste zoetstoffen die in suikervrije producten worden gebruikt bevatten veel calorieën, en overmatig gebruik kan diarree veroorzaken.
De voedingsadviezen zijn voor zowel type 1 als type 2 gelijk. Bij beide typen is het opvolgen van de voedingsadviezen de basis voor de behandeling, en bij type 2 diabetes kan het soms zelfs de enige behandelingsvorm zijn.

Lichamelijke activiteit
Dat bewegen gezond is weten de meeste mensen wel, maar dat het voor diabeten extra gezond is komt doordat het een eventuele gewichtvermindering, een vermindering van de insulinebehoefte en een verhoging van de hoeveelheid HDL-cholesterol met zich meebrengt. Men krijgt door beweging tevens een beter uithoudingsvermogen, het verlaagt de bloeddruk en het verbetert de werking van hart en spieren. Beweging is dus belangrijk voor diabeten. Wel moet er door diabeten op gelet worden dat voor het sporten de glucosewaarde niet te hoog, maar ook niet te laag is. Deze waarde kan namelijk tijdens het sporten dalen dan wel niet stijgen.

Behandeling met tabletten
Als de voedingsadviezen weinig of onvoldoende effect hebben, worden tabletten voorgeschreven. Er zijn verschillende tabletten met elk een andere werking. Hieronder volgt een lijstje met soorten tabletten:
­ Stoffen die afgeleid zijn van Sulfonulureum, deze stimuleren de vorming van insuline en de werking ervan.
­ Biguanides, deze maken de cellen gevoeliger voor insuline en verminderen de glucosevorming in de lever.
­ Alfa-glucosidase remmers, deze vertragen de opname van glucose en zorgen voor een mindere stijging van de bloedglucosewaarde na een maaltijd.
­ Carbomoylmethylbenzoëzuur derivaten (CMBD), deze stimuleren de insulinevorming.
­ Thiazolidinediones, deze verminderen de ongevoeligheid van lichaamscellen voor insuline en zorgen er zo voor dat de bèta-cellen van de alvleesklier gespaard worden.
Wanner men welke tablet gebruikt heb ik hieronder beschreven:
­ Sulfonylureum-afgeleiden gebruikt men als de alvleesklier nog insuline maakt, omdat deze stoffen de werking van insuline bevorderen.
­ Biguanides gebruikt men als er sprake is van insulineresistentie, door bijvoorbeeld een te hoog lichaamsgewicht.
­ Alfa-flucosidase remmers gebruikt men bij diabeten die onvoldoende reageren op de voedingsadviezen, zodat het gebruik van zwaardere tabletten uitgesteld kan worden.
­ Carbomoylmethylbenzoëzuur derivaten als vervangend middel voor sulfonylureum-afgeleiden.
­ Thiazolidinediones als vervangend middel voor biguanides.
Een combinatie van 2 tabletten is natuurlijk ook mogelijk. De combinatie van thiazolidinediones samen met insuline is echter niet mogelijk. Er zijn zeer recent nieuwe tabletten uitgevonden, die een combinatie zijn van 2 vorige tabletten. Deze heet Glucovance. Deze tabletten pakken de insuline-resistentie en het falen van de bèta-cellen aan. Op deze manier hoeft een diabeet niet meer 2 tabletten te nemen, maar kan volstaan worden met 1 tablet.

Tabletten niet mogelijk?
Bij sommige mensen met diabetes type 2 is behandeling met tabletten niet mogelijk. Dit wordt onder andere afgeraden bij mensen met een aandoening aan de lever of de nieren en mensen met hartfalen. Bij operaties word meestal tijdelijk overgeschakeld naar insuline.

Tabletten tijdens zwangerschap?
Tabletten tijdens de zwangerschap wordt afgeraden. Dat geldt voor vrouwen die voor dat ze zwanger werden al diabetes hadden, als voor vrouwen met zwangerschapsdiabetes. Tabletten kunnen namelijk schadelijk zijn voor de vrucht. Tabletgebruikende diabeten die zwanger willen worden, moeten dus voordat ze zwanger worden overgaan op insulinetherapie.

Behandeling met insuline
Alle typen diabeten die niet voldoende reageren op de voedingsadviezen en op het gebruik van de tabletten, zullen moeten worden behandeld met insuline. Insuline wordt toegediend door middel van een injectie of een pomp. Meestal gebeurt dit met een injectie, en met deze methode word er met een dunne naald tot onder huid insuline ingespoten. Type 2 diabeten zullen vaak aan 2 keer per dag spuiten genoeg hebben, terwijl bij type 1 diabeten 4 of 5 keer per dag niet abnormaal is. De hoeveelheid insuline die per dag gebruikt moet worden, verschilt per persoon en wordt bepaald aan de hand van den bloedglucosewaarden. Bij type 2 diabeten die lijden aan overgewicht is vaak een hogere dosis insuline nodig, omdat deze vaak een hogere insulineresistentie hebben. De insuline die door de alvleesklier wordt afgegeven kan tegenwoordig perfect worden nagemaakt en heet humane insuline. Dit veroorzaakt minder complicaties dan de voorheen gebruikte varkens- of runderinsuline. De enige in Nederland gebruikte sterkte van insuline is 100 EH/ml. Dit is in de landen om ons heen ook de waarde die hiervoor wordt gebruikt, dus er worden minder vergissingen gemaakt als bijvoorbeeld een diabeet op vakantie is en er gebeurd iets.

Welke soorten insuline zijn er?
Menselijk insuline werkt maar kort, omdat het snel weer afgebroken wordt door het lichaam. Door de insuline aan te passen, kan de insuline zo gemaakt worden, dat de insuline langzaam word opgenomen in het bloed, waardoor het een langdurigere werking heeft. Er zijn vijf verschillende soorten insuline en wel deze:
­ Zeer kort- en snelwerkende insuline
­ Kortwerkende insuline
­ Verlengdwerkende insuline
­ Mengsel van kort- en verlengdwerkende insuline
­ Mengsel van zeer kort- en verlengdwerkende insuline

Zeer kort- en snelwerkende insuline
Omdat er nog geen insuline was, die vlak voor de maaltijd kon worden ingespoten en die na de maaltijd maximaal zou werken, is daar onderzoek naar gedaan en zijn de zogenaamde insuline-analogen gemaakt. Dit is insuline met dezelfde structuur als het menselijk insuline, maar het is heel iets aangepast. Deze insulines kunnen dus direct voor de maaltijd in worden gespoten, en zijn dan na de maaltijd, wanneer het glucosegehalte het hoogst is, maximaal actief. Het eerste voordele hiervan is, dat de diabeet kan eten wanneer hij/zij dat wil. Daarnaast vermindert het de kans op hypo’s, hier kom ik later nog op terug, omdat de insuline minder lang werkt. Nadelen zijn echter, dat bij koolhydraatrijke snacks extra insuline moet worden ingespoten. Als er meer dan 6 uur tussen de maaltijden ligt, heeft de zeer kort- en snelwerkende insuline een onvoldoende lange werking, en zal dus weer extra gespoten moeten worden.

Gewone kortwerkende insuline
Gewone kortwerkende insuline werkt vanaf 30-45 minuten na het inspuiten en is 6-8 uur actief. De snelheid waarmee de insuline het bloed bereikt, ligt aan de plek waar het ingespoten wordt. Uit de onderhuid van de buikwand wordt de insuline 2 keer sneller opgenomen dan wanneer het in jet bovenbeen wordt ingespoten. Kortwerkende insuline moet ongeveer 30 minuten voor de maaltijd worden ingespoten.

Verlengdwerkende insuline
Als aan de gewone insuline een bepaalde stof wordt gekoppeld zal het langer duren voordat de insuline vrijkomt van de injectieplaats. Afhankelijk van de soort stof, begint de insuline 1,5 tot 2,5 vanaf de injectie te werken en blijft het tot 24 uur na injectie actief. Een probleem bij deze insuline soort is dat het soms onregelmatig wordt opgenomen, en dat dit zorgt voor een variërende nuchtere bloedglucosewaarde.

Mengsel van kort- en verlengdwerkende insuline
Bij dit mengsel begint de werking na 30-45 minuten, en is het actief tot 24 uur na injectie. Met dit mengsel, word er geleidelijk insuline over de hele periode opgenomen, en niet in een keer een heleboel. Deze insuline moet 30 minuten voor een maaltijd worden ingespoten.

Mengsel van zeer kort- en verlengdwerkende insuline
Dit mengsel is pas zeer recent gevonden. Het voordele hiervan is, dat het direct voor de maaltijd kan worden ingespoten en het langer actief blijft.

Hoe vaak moet een diabeet spuiten?
Er is geen standaarddosis voor diabeten, hoeveel en hoe vaak ze moeten spuiten. Er wordt aan de hand van de bloedglucosewaarden en het eet- en leefpatroon van de persoon een spuitschema gemaakt. Zoals ik al eerder heb gezegd, volstaat 2 keer spuiten bij type 2 diabeten meestal al, terwijl bij type 1 diabeten of 5 keer spuiten niet ongewoon is. Ik geef hieronder een weergave van de meest gebruikte spuitschema’s.

1 maal daags
Dit schema heeft maar betrekking op een klein gedeelte van de type 2 diabeten. Het wordt heel soms in het beginstadium van de type 1 diabetes toegepast. Bij 1 maal daags spuiten wordt de insuline voor het ontbijt ingediend. Er wordt vaak gebruikgemaakt van een mengel van kort- en langwerkende insuline.

2 maal daags
Dit schema wordt zowel bij type 1 diabeten als bij type 2 diabeten toegepast. In beide gevallen wordt meestal gekozen voor een mengsel van kort- en verlengdwerkende insuline.

4 maal of 5 maal daags
Voor de drie hoofdmaaltijden (ontbijt, lunch en avondeten) wordt zeer kort- en snelwerkende of kortwerkende insuline ingespoten en voor het slapen insuline met een verlengde werking. Bij kortwerkende insuline kan zowel met de hoeveelheid als met de tijdstip waarop het gespoten word geschoven worden. De avonddosis moet zo regelmatig mogelijk worden ingenomen met een speling van ongeveer een uur.

Medicijnen die het bloedglucosegehalte beïnvloeden
Er zijn ook medicijnen die het bloedglucosegehalte kunnen beïnvloeden. Dit zijn de volgende medicijnen:
­ Bloedglucosegehalte verhogend:
1. Corticosteroïden (zoals prednison)
2. Sommige plastabletten (zoals Hygroton)
­ Bloedglucosegehalte verlagend:
1. Antibiotica met sulfonamide of co-trimoxazol
2. Aspirine in hoge dosis
3. Lithium
­ Bloedglucosegehalte verlagend bij gebruik van sulfonylureum afgeleiden:
1. Acetylsalicylzuur (pijnstiller, zoals in aspirint)
2. Fenylbutazon (antireumamiddel, zoals in Butazolidin)
3. Antistollingstabletten (Marcoumar en Sintrom)
4. Sommige antibiotica (o.a. sulfonamiden en tetracyclinen)

Wat zijn de gevolgen op korte en op lange termijn?

Acute ontregelingen
Vroeger werd er vaak pas diabetes vastgesteld als er bij de persoon een complete ontsporing van de ziekte had plaatsgevonden, soms tot coma toe. Omdat het bloedglucosegehalte tegenwoordig vele makkelijker gemeten kan worden gebeurd dat tegenwoordig bijna nooit meer. Toch kunnen dergelijke ontsporingen nog optreden zowel in het beginstadium van de diabetes als in ene later stadium. Bij type 1 is dit meestal verzuring van het lichaam en bij type 2 diabeten is er sprake van uitdroging. Bij beide kan het uiteindelijk zover komen dat de persoon in coma raakt. Er kan ook een coma optreden doordat het bloedglucosegehalte veel te laag is. Dat noemt men ook wel een hypoglycemie, beter bekend als hypo. Een hypo komt meestal alleen voor bij mensen die al gebruik maken van tabletten of insuline. Er zijn kort gezegd 3 vormen van acute ontregeling. Deze 3 ga ik hieronder kort uitleggen.

Hypoglycemie
Een hypoglycemie is, zoals al eerder genoemd, een zodanig sterke daling van het bloedglucosegehalte, dat er klachten ontstaan. Het komt praktisch alleen voor bij diabeten die bloedglucoseverlagende tabletten gebruiken of die insuline gebruiken. De meest voorkomende oorzaak is het overslaan van een maaltijd of het te laat eten van een maaltijd. De hoeveelheid insuline of bloedglucoseverlagende middelen is dan al werkzaam, terwijl er vanuit de darmen nog geen of nauwelijks toevoer van glucose is. Dit kan leiden tot een sterke daling van het bloedglucosegehalte. Ook een situatie waarbij het glucose verbruik vele hoer is dan normaal kan leiden tot een te sterke daling van het bloedglucosegehalte.

Verschijnselen van een hypo
Als het bloedglucosegehalte te ver daalt, ontstaan er verschijnselen die wijzen op een hypo. Deze verschijnselen kunnen per diabeet verschillend zijn. De verschijnselen zijn bij dezelfde persoon wel steeds hetzelfde. Dit kan bijvoorbeeld een vreemd of vaag gevoel zijn dat er iets niet goed is in het lichaam. Meestal begint de persoon te transpireren, voelt men zich wat beverig en hongerig en is het moeilijk voor diegene om recht vooruit te kijken. Ook kan er een verandering in het gedrag optreden, zoals agressie of onrust. Ik heb de algemene verschijnselen van een hypo op de volgende pagina weergegeven per bloedglucosegehalte.

­ Bij bloedglucosegehalte tussen 2,5 3,0 mmol/l:
1. Hartkloppingen
2. Zweten
3. Beven
4. Hongergevoel
5. Angstgevoelens, onrust
6. Hoofdpijn
7. Dromen
­ Bij bloedglucosegehalte tussen 2,0 – 2,5 mmol/l:
1. Vermoeidheid
2. Dubbelzien
3. Sufheid
­ Bij bleodglucosegehalte tussen 1,0 – 2,0 mmol/l:
1. Onwillekeurige spierbewegingen
2. Agressief gedrag
3. Voorbijgaande verlammingen
4. Spraakuitval
5. Trekkingen
6. Coma (wijde pupillen)
­ Bij bloedglucosegehalte lager dan 1 mmol/l:
1. Blijvende hersenbeschadiging
2. Overlijden

Hypo

Hyperglycemie bij type 1 diabetes
Voor het ontstaan van een hyperglycemie (te hoog bloedglucosegehalte) zijn ook verschillende oorzaken. De meest logische zijn het niet in hebben genomen van de voorgeschreven hoeveelheid insuline en het veel meer eten dan normaal. Ook minder bewegen kan leiden tot een hyper (hyperglycemie). Wat veel mensen niet weten is dat een infectieziekte als bijvoorbeeld griep ook kan leiden tot een hyper. Tijdens ziekte heeft het lichaam meer insuline nodig, voor bijvoorbeeld de werking van de afweerfuncties. Ook wanneer men minder eet tijdens de ziekteperiode zal de hoeveelheid insuline die men nodig heeft stijgen. De verschijnselen van een hyper zijn veelal hetzelfde als die tijdens het begin van de diabetes. De meest voorkomende klachten zijn dorst, veel drinken en plassen en jeuk. Als er niet op tijd wordt ingegrepen, kan er verzuring ontstaan. Dit herken je aan een versnelde, diepe ademhaling, rode blosjes op de wangen, toenemende sufheid, buikpijn en een acetongeur.

Hyperglycemie bij type 2 diabetes
De verschijnselen van een hyper bij type 2 diabetes zijn vrijwel hetzelfde als bij type 1 diabetes. Het verschil is echter dat ze vaak veel slopender optreden. Bij type 2 word er echter nog wel een beetje insuline gemaakt in de alvleesklier, dus treed er geen verzuring op. Wel is er sprake van een zeer ernstige mate van uitdroging.

Hyper

Langetermijncomplicaties
Een langdurig bestaande diabetes kan er toe leiden dat er beschadiging optreedt aan diverse organen. Deze complicaties zijn zeker niet bij iedere diabeet hetzelfde. Wel lijkt er enig erfelijk verband te zijn. Als het bloedglucosegehalte goed onder controle wordt gehouden, is de kans op complicaties uit te stellen of te voorkomen. Het slecht onder controle houden van het bloedglucosegehalte leidt tot een groter risico op complicaties. Uit onderzoek is gebleken dat de behandeling van de bloeddruk minstens zo belangrijk is als de glucoseregulatie, om langetermijncomplicaties te voorkomen. Dit zijn de langetermijncomplicaties op een rijtje gezet.

Complicaties van de ogen
De afwijkingen die optreden bij de ogen zijn meestal afwijkingen aan het netvlies. Het kom vooral bij type 1 diabetes voor, maar het kan ook voorkomen bij type 2 diabetes. De problemen ontstaan doordat de kleine bloedvaatjes in het netvlies nauwer worden, en er is sprake van lekkage door de want van het bloedvat heen. Hierdoor kunnen uiteindelijk stukjes netvlies afsterven en bloedingen optreden, wat kan leiden tot blindheid.

Complicaties van de nieren
De belangrijkste oorzaken waardoor nierafwijkingen ontstaan zijn de stoornissen in de kleine bloedvaatjes in de nieren. Deze verlopen meestal gelijk met vernauwingen van de bloedvaatjes in de ogen. Nierafwijkingen vallen meestal in het begin niet op, en kunnen pas geconstateerd worden door onderzoek van de urine en het bloed.

Complicaties van het hart en grote bloedvaten
Er is bij diabetes een verhoogde kans op hart- en vaatziekten, omdat er eerder en vaker slagaderverkalking optreed. Vetophopingen aan de binnenkant van een slagader zorgen ervoor dat het bloedvat nauwer wordt. De organen in het lichaam krijgen dan steeds minder bloed en hierdoor kunnen er klachten ontstaan. Door een vernauwing in de kransslagader, krijgt de hartspier te weinig bloed. Dit kan leiden tot ene hartinfarct en de dood. De grote bloedvaten richting de benen leiden ook vaak aan slagaderverkalking, wat kan leiden tot een diabetische voet.

Complicaties van het zenuwstelsel
Het ontstaan van deze afwijkingen hangt af van hoelang de diabeet al diabetes heeft en de leeftijd van de diabeet. De afwijkingen zijn onder te verdelen in 2 gedeelten. De afwijkingen van de zenuwen van de handen en voeten en de afwijkingen van de zenuwen in de inwendige organen.

Diabetische voet
De voet verdient bij diabeten extra aandacht, omdat deze zeer kwetsbaar is. Dit komt door 3 belangrijke factoren:
­ vernauwing van de bloedvaten
­ afwijkingen aan de zenuwbanen
­ verminderde weerstand tegen infecties
Het kan zo zijn dat 1 van deze factoren er al voor zorgt dat er een diabetische voet ontstaat. Er moet dan bij een diabetische voet naar alle 3 de factoren kijken. Meestal is er sprake van een combinatie van de factoren.

Beperkte gewrichtsbeweeglijkheid
Deze complicatie komt vaak voor bij oudere mensen die al langere tijd diabetes hebben. Het ontstaat doordat er meer bindweefsel om de gewrichten is gevormd. Dit kan dus ook bij mensen zonder diabetes voorkomen, alleen is deze kans kleiner. Beperkte gewrichtsbeweeglijkheid treedt meestal op aan handen, schouders en heupen.
Onderzoek naar diabetes

Laboratoriumonderzoek
Het onderzoek in de laboratoria gebeurd op verschillende punten. Vroeger waren dit alleen maar metingen aan urine en het glucosegehalte. Ik heb de onderzoeksmogelijkheden hieronder even op een rijtje gezet.

Urine
Het onderzoek naar de aanwezigheid van glucose in de urine, is niet van hoge waarde. Dit komt omdat de doorlating van glucose in de urine door de nieren nogal wisselt. Men kan beter de aanwezigheid van eiwit onderzoeken. Hiermee kan het begin van een nierbeschadiging worden aangetoond. Tegenwoordig kan men al kleine hoeveelheden meten, waardoor men eerder nierbeschadegingen kan ontdekken. Deze methode heet micro-albumine. Bij een acute ontregeling meet men de aanwezigheid van aceton in de urine.

Glucose metingen
Bij deze metingen meet men per dag meerder malen het glucosegehalte van het bloed, door op verschillende tijdstippen een kleine hoeveelheid bloed af te nemen. Dit heet een dagcurve. Meestal worden deze metingen een keer nuchter (voor het ontbijt) en minimaal 2 keer na een maaltijd gedaan. Deze manier van meten is een stuk makkelijker geworden door de komst van de glucosemeter. Men prikt met behulp van een speciale pen een klein gaatje in de vinger, en plaatst het bloed dat hier uit komt, op een in de glucosemeter gestoken strip. De meter meet dan het glucosegehalte, en geeft dit weer op het scherm.

Geglyceerd hemoglobine
Dit is een methode, waarbij de hoeveelheid HbA1c (geglyceerd hemoglobine) word gemeten. Dit geeft dan een indicatie van de bloedglucosewaarden over een periode van ongeveer 2 maanden. HbA1c ontstaat, doordat suikerachtige stoffen zich kunnen hechten aan hemoglobine. Hemoglobine is een stof in de rode bloedcellen van het bloed, die de zuurstof transporteren. Er wordt gemeten hoeveel percentage van de totale hemoglobine is omgezet in HbA1c. HbA1c blijft ongeveer 6 tot 8 weken in het lichaam en dit is dus een prima methode om een indruk te geven over de gemiddelde bloedglucosewaarden over een periode van 2 maanden. Deze waarde is meestal tussen de 4 en 6 procent.

Fructosamine
Fructosamine is een eiwit in het bloed, dat net zoals hemoglobine suikerachtige stoffen aan zich kan hechten. Fructosamine is echter sneller uit het bloed en dus geeft deze meting maar een indicatie over de bloedglucosewaarden van de laatste 2 weken.

Ontwikkelingen

Onderzoek naar oorzaak en preventie
­ Men gaat er vanuit dat er bij het ontstaan van diabetes een zekere mate van erfelijkheid aanwezig is. Deze erfelijkheid kan dan samen met een bepaalde prikkel, bijvoorbeeld een virusinfectie, de ziekte diabetes veroorzaken. Deze prikkel zorgt er dan voor dat er antistoffen worden gemaakt door het eigen lichaam, tegen de bètacellen van de alvleesklier. Hierdoor sterven deze cellen af en ontstaat er diabetes.
­ Nog niet zo lang geleden is de structuur van de bètacellen ontdekt, waartegen de antistoffen worden gemaakt. Het is dus misschien mogelijk om de vorming van de antistoffen te minderen, waardoor de ziekte kan worden voorkomen.
­ Er zijn nog niet zo lang geleden ook bepaalde antistoffen tegen de bètacellen gevonden. Deze komen zowel bij diabeten type 1 voor als bij mensen die later diabetes zullen krijgen. Het is in theorie dus mogelijk om via bloedonderzoek te kijken of iemand later diabetes type 1 zal krijgen. Er kan dan dus een duidelijker onderscheid kunnen worden gemaakt tussen toekomstige diabeten en niet-diabeten.

Toekomstige behandelingsmogelijkheden.
In sommige landen worden er, met succes, pancreastransplanties (alvleesklier) uitgevoerd. Dit wordt vaak gedaan in combinatie met een niertransplantatie. Het is een ingewikkelde ingreep, waarbij de behandelden veel medicijnen moeten slikken. De operatie is niet altijd van succes verzekerd, maar er zijn al aanzienlijke verbeteringen in de resultaten. Een andere mogelijkheid is een kunstmatige pancreas. Dit is een apparaat dat voortdurend het bloedglucosegehalte meet. Aan de hand van deze gegevens kan met ene computer de benodigde hoeveelheid insuline bepaald worden. Dit apparaat is echter nog te groot om constant mee te dragen.