Xenotransplantatie

Inhoudsopgave Inleiding: Een nieuw leven met een nieuwe lever
Hoofdvraag
Vraagstukken
Deelvragen
Wat is xenotransplantatie? Welke dieren zijn geschikt voor xenotransplantatie? Welke organen zijn geschikt voor xenotransplantatie? Hart
Alvleesklier
Longen
Darmen
Nieren
Lever
Weefsels
De (mogelijke) gevolgen voor de gezondheid van de mens
De (mogelijke) gevolgen voor het donorprobleem
De (mogelijke) gevolgen van xenotransplantie voor de gezondheidszorg
Voor en tegen

Voor: Tegen: Antwoord op de hoofdvraag
Mening
Bronnen
Logboek
Vrijdag 16 mei
Dinsdag 20 mei
Woensdag 21 mei
Vrijdag 23 mei: Dinsdag 27 mei
Maandag 2 juni
Dinsdag 3 juni Inleiding: een nieuw leven met een nieuwe lever Op een dag kreeg Ester Verheul verschrikkelijke last van jeuk: ‘Ik werd er helemaal gek van. De huisarts gaf me iets tegen allergie en ik moest mijn matras en mijn vloerbedekking vervangen. Het hielp allemaal niks en uiteindelijk kwam ik in het ziekenhuis terecht. Daar bleek ik een aangeboren leverafwijking te hebben. De afvalstoffen die door mijn lever moeten worden afgebroken hoopten zich op en kwamen ook in mijn bloed terecht. Vandaar die jeuk.’ Volgens de artsen zou Ester vroeg of laat een levertransplantatie moeten ondergaan. Ze werd aangemeld in Groningen, een van de transplantatiecentra voor leverpatiënten. Op dat moment voelde Ester zich helemaal niet zo ziek: ‘Ik kon me niet goed voorstellen dat er echt iets ernstigs aan de hand was, ik was net twintig. Maar ik werd steeds sneller moe en op een bepaald moment moest ik zelfs stoppen met werken. Het ging steeds slechter en ik kwam op de wachtlijst voor een transplantatie.’ Na zeven maanden wachten was er een geschikte lever, maar helaas kreeg ze een longontsteking, waardoor de operatie niet door kon gaan. Een paar maanden later was er gelukkig een nieuwe lever beschikbaar en dit keer ging alles goed. De lever waar Ester haar leven aan te danken heeft is afkomstig van iemand die bereid was om zijn of haar weefsels en organen na de dood af te staan om anderen te helpen. Helaas is lang niet iedereen die overlijdt en toestemming heeft gegeven zonder meer een geschikte orgaandonor. Om te beginnen moeten ze als patiënt in een ziekenhuis op de intensive care terechtkomen. Soms blijkt zo’n patiënt dan zo’n zware hersenbeschadiging te hebben opgelopen, vaak door een hersenbloeding, dat zijn hersenen onherstelbaar beschadigd raken. Iemand is dan hersendood. Het lichaam van zo’n hersendode patiënt kan op de intensive care kunstmatig in leven worden gehouden. Dit gebeurt bijvoorbeeld door de
ademhaling mechanisch op gang te houden. Hierdoor is er tijd om de organen te verwijderen. En er zijn nog meer beperkingen. Zo mogen de donoren niet al te oud zijn en moeten hun organen perfect gezond zijn. Op organen met infecties of organen die zijn aangetast door kanker zit niemand te wachten. Daarom is het niet zo gek dat er van al die geregistreerde orgaandonoren uiteindelijk maar zeer weinig geschikte donoren overblijven. Nu meer patiënten geholpen kunnen worden met een orgaantransplantatie is de behoefte aan organen gestegen. Zo sterk zelfs, dat er een tekort aan organen is ontstaan. Over de hele wereld wordt daarom onderzoek gedaan naar alternatieven voor menselijke donororganen. Er wordt gekeken naar het gebruik van dierorganen, kunstmatige organen en het kweken van menselijke organen voor transplantatie. Niet iedereen is even enthousiast over die ontwikkelingen. Als alles doorgaat zullen we bijvoorbeeld dieren of menselijke embryo’s kunnen gebruiken om ziektes te genezen. Sommige mensen vinden dat te ver gaan. Anderen vinden dat er niets nieuws onder de zon is. We gebruiken immers al eeuwen dieren voor vlees en andere grondstoffen. Tijd om eens op een rijtje te zetten waar het in de transplantatiediscussie over gaat. Het is een verhaal over xenotransplantatie, dierenleed, kunstharten en gekloonde weefselkweken.
Hoofdvraag Xenotransplantatie is het overbrengen van weefsel van de ene levensvorm op de ander. Om een voorbeeld te noemen dat nu veel in de belangstelling staat: van dier op mens. Dit houdt in de praktijk in dat er varkensorganen kunnen worden gebruikt als orgaandonatie bij mensen. Dit roept vraagstukken op bij vele mensen en instellingen over verschillende voor- en nadelen. In dit verslag proberen wij in te gaan op de verschillende voor- en nadelen en proberen we wat meer te weten te komen over xenotransplantatie van dier op mens. Onze hoofdvraag luidt als volgt: Is xenotransplantatie een goede en realistische manier om het tekort aan donoren op te lossen? Dit hebben we gekozen omdat we zo een uitgebreid verslag konden maken van alle facetten van xenotransplantatie. Vraagstukken · Is het wel ethisch verantwoord om dieren te doden uit eigenbelang? · Verbeterd een xenotransplantatie de kwaliteit van het leven van de ontvanger zodanig dat je er een dier voor wilt doden? · Zitten er niet teveel risico’s aan xenotransplantatie? · Zijn er geen risico’s die zich pas op lange termijn openbaren? · Moeten we wel zo ver gaan om mensenlevens te redden? · Verbeterd een xenotransplantatie de kwaliteit van het leven van de ontvanger zodanig dat er zoveel geld in kan worden gestopt? · Moet er niet meer onderzoek gedaan worden naar preventie dan naar oplossingen? · Is het wel mogelijk om mensen te dwingen hun leven lang in het teken van de transplantatie te stellen door beperkingen als veilige seks, geen kinderen en grondige medische controles? Deelvragen · Wat is xenotransplantatie? · Welke dieren zijn geschikt voor xenotransplantatie? · Welke organen zijn geschikt voor xenotransplantatie? · Wat zijn de (mogelijke) gevolgen van xenotransplantatie voor de gezondheid van de mens? · Wat zijn de (mogelijke) gevolgen van xenotransplantatie voor het donorprobleem? · Wat zijn de (mogelijke) gevolgen van xenotransplantatie voor de gezondheidszorg? · Is xenotransplantatie ethisch verantwoord? · Voor en tegen op een rij Wat is xenotransplantatie? Xenotransplantatie is het overbrengen van weefsel van de ene levensvorm op de ander. Nu is dit een algemene omschrijving maar om een voorbeeld te noemen dat nu in de belangstelling staat: Het overbrengen van organen van dier op mens. Zo is het mogelijk met ‘nieuwe’ technieken om varkensorganen te gebruiken bij mensen. Op die manier kunnen mensen die een orgaantransplantatie nodig hebben sneller worden geholpen, omdat er dan meer organen beschikbaar zijn. De eerste experimenten waren niet zo succesvol. Varkensorganen die bij een aap werden ingeplant werden afgestoten. Toch bleef het onderzoek lopen en inmiddels zijn wetenschappers zo ver, dat ze varkensorganen kunnen kweken met als doeleinde geïmplanteerd te worden bij een mens. Welke dieren zijn geschikt voor xenotransplantatie? Xenotransplantatie is een ingewikkelde techniek en lang niet alle dieren zijn geschikt. De organen moeten zoveel mogelijk op die van de mens lijken zodat ze minder kans hebben om afgestoten te worden en ze ‘normaal’ kunnen functioneren. Ook moeten ze geen ziektes hebben die schadelijk kunnen zijn voor de ontvanger. Uit onderzoek is gebleken dat het varken de meest geschikte donor is. De reden is simpel, de organen van een varken lijken erg op die van de mens en bovendien zijn varkens geen bedreigde of zeldzame dieren. Toch worden deze organen niet letterlijk uit een varken gehaald. Ze worden therapeutisch gekweekt. Dit houdt in dat er cellen van een varken worden opgekweekt tot volwaardige organen zodat de kans op ziektes en andere risico’s danig worden verkleind. Ook kunnen ze zo genetisch bewerkt worden. De cellen die worden opgekweekt krijgen een menselijk eiwit aan de buitenkant zodat ze nog meer op die van een ‘echt’ mens lijken. Hierdoor is de kans op afstoting verkleind. Toch is hier veel verzet tegen. Het therapeutisch kweken van organen brengt klonen erg dichtbij. Er kunnen zelfs embryo’s gebruikt worden om organen te kweken en klonen. Het is dan ook gebonden aan strenge regels en controles.
Welke organen zijn geschikt voor xenotransplantatie ? Lang niet alle organen komen in aanmerking voor een transplantatie. Sommige organen zijn te kwetsbaar of überhaupt niet te transplanteren. Toch zijn er nu al aardig wat mogelijkheden. Voor een ‘gewone’ menselijke donor zijn de volgende transplantaties mogelijk: Hart Het hart is misschien wel het bekendste transplantatieorgaan. Jaarlijks worden in Nederland tussen de veertig en zestig harttransplantaties uitgevoerd. De operatie is relatief eenvoudig, zeker in vergelijking met een levertransplantatie. Het hart is dan ook op het eerste gezicht een simpeler orgaan. Bijna de helft van de patiënten leeft na tien jaar nog met zijn donorhart. Alvleesklier Dit orgaan bevindt zich vlak onder de lever. Het maakt verteringsenzymen voor de darmen en ook het hormoon insuline komt er vandaan. Patiënten met suikerziekte hebben vaak een slecht functionerende alvleesklier en zijn dus gebaat bij een alvleeskliertransplantatie. Ook
krijgen suikerpatiënten vaak nierproblemen. Het komt dan ook regelmatig voor dat nierpatiënten met suikerziekte tegelijkertijd met hun niertransplantatie een nieuwe alvleesklier krijgen. De operatie is over het algemeen behoorlijk succesvol, vergelijkbaar met de niertransplantatie. Longen Ook de longen kunnen in principe gedeeltelijk worden weggenomen bij een levende donor. Vanwege het risico voor de donor vindt die operatie, net als bij de lever, weinig plaats. Longtransplantaties vinden in Nederland nog niet zo heel veel plaats. In 1999 waren het er wereldwijd een stuk of twintig. De operaties zijn redelijk succesvol. Na drie jaar is 68 procent van de patiënten nog in leven. Darmen Een darmtransplantatie is een risicovolle behandeling vanwege het infectiegevaar. Bacteriën uit de donordarm kunnen tijdens de ingreep in de buikholte van de patiënt terechtkomen. Na jarenlang tegenvallende resultaten gaat het sinds een jaar of tien langzamerhand steeds beter met de darmtransplantaties. In Nederland vinden de operaties op dit moment nog niet plaats, maar enkele academische ziekenhuizen zijn de mogelijkheden wel aan het onderzoeken. Voorheen waren de risico’s te groot.
Nieren Ook nieren zijn te transplanteren. Dit is bijvoorbeeld een optie voor suikerpatiënten, omdat zij door hun ziekte slechte nieren ontwikkelen. De operaties zijn vaak heel succesvol, net als de alvleesklier. Lever De lever is vaak gedeeltelijk te transplanteren. Het is een moeilijke procedure met een lage slagingspercentage. De lever wordt vaak afgestoten. Weefsels Naast de organen zijn er nog allerlei andere weefsels die getransplanteerd kunnen worden, zoals hoornvliezen, hartkleppen, bloedvaten, bot- en peesweefsel. Deze weefsels zijn allemaal langer te bewaren dan de organen. Hierdoor zijn de wachtlijsten voor een weefseltransplantatie ook veel minder lang. Van al deze transplantatieorganen is vooral het hart een goede optie voor xenotransplantatie. Dit komt omdat het ontzettend veel lijkt op het menselijk hart. Ook longen zijn te transplanteren vanuit een varken. Deze twee organen zijn de meest waarschijnlijke xenotransplantatieorganen. De (mogelijke) gevolgen voor de gezondheid van de mens Ondanks dat xenotransplantatie een reële en goede oplossing voor het donorprobleem lijkt, zitten er ook grote nadelen aan. Dit heeft vooral betrekking tot ziektes en virussen die overgedragen kunnen worden van mens op dier. Elk organisme heeft zogeheten retrovirussen in zich. Dit zijn virussen die overgedragen worden door voortplanting en die jarenlang kunnen sluimeren. Op het moment dat een dierenorgaan wordt getransplanteerd in een mens, zitten daar dus ook van die retrovirussen in. Dit is bijna niet te voorkomen. Door de transplantatie heeft het virus een nieuwe gastheer. Dit is op zich al een risico. Omdat er na de transplantatie een afstotingsreactie moet worden voorkomen, wordt de ontvanger op medicatie gezet die het afweersysteem tijdelijk ‘uitzetten’. Dit heeft echter wel als gevolg dat het virus vrij spel heeft in een nieuwe gastheer die ook nog eens geen afweer heeft. Het kan grote epidemieën veroorzaken. Een goed voorbeeld hiervan is AIDS, waarvan het virus is overgedragen van een aap op een mens. Virologen hebben gezegd dat de grootste kans op een grootschalige epidemie wordt veroorzaakt door interactie tussen mens en dier. Toch is dit niet erg reëel. Het moet al gebeuren dat zo’n retrovirus actief wordt na de transplantatie, een ziektekiem is en besmettelijk wat volgens virologen niet erg waarschijnlijk is. Ondanks dat zijn er in bijvoorbeeld Groot-Brittannië al protocol opgesteld met daarin beperkingen waaraan een ontvanger van een varkensorgaan zich moet houden. In Nederland is dit nog niet zo ver, maar er zijn wel discussies op gang gekomen. Zo is er bijvoorbeeld een aantal maanden terug een nationaal debat gehouden over xenotransplantatie. De (mogelijke) gevolgen voor het donorprobleem Xenotransplantatie heeft niet alleen gevolgen voor de ontvanger maar ook voor het donorprobleem in zijn geheel. Want het lijkt een goede oplossing om organen op bestelling te kweken en zo de wachtlijsten terug te dringen. Het zou ook een mooie oplossing zijn. Toch zitten er nadelen aan. Een transplantatieorgaan werkt vaak na de transplantatie gemiddeld nog zo’n 10 jaar. Als er veel organen beschikbaar zijn, kunnen de ontvangers na 10 jaar weer op de wachtlijst voor een donatie komen te staan. In lang niet alle gevallen is dit mogelijk, maar je vult als het ware de wachtlijsten op die manier wel weer aan. Tevens is het mogelijk dat er een lagere drempel wordt gelegd voor een transplantatie. Waar artsen nu zeggen dat het nog niet echt nodig is, leggen ze misschien bij een overvloed aan donororganen de lat lager waardoor er steeds meer organen nodig zijn. Ook zijn de gevolgen van xenotransplantatie op lange termijn niet te onderzoeken. De overheid heeft een verbod op onderzoek op mensen naar xenotransplantatie gelegd en daardoor is onderzoek bemoeilijkt. Op die manier is het niet mogelijk om de lange termijn te bekijken. Er is nog geen duidelijk beeld van de gevolgen van xenotransplantatie op lange termijn. Het is misschien zo dat de ontvanger na een aantal jaar weer in aanmerking komen voor transplantatie of dat het helemaal niet meer mogelijk is. Hierdoor wordt het donorprobleem niet opgelost. Keerzijde hiervan is dat xenotransplantatie, zoals het er nu uitziet, de wachttijden en –lijsten danig zal inkorten. Dit kan voor vele mensen een kwestie van leven en dood zijn.
De (mogelijke) gevolgen voor xenotransplantatie voor de gezondheidszorg Xenotransplantatie heeft ook gevolgen voor de gezondheidszorg. De prijzen voor transplantaties zullen danig stijgen en artsen moeten opnieuw worden bijgeschoold. De varkens zullen speciaal moeten worden gekweekt en genetisch bewerkt zodat hun organen getransplanteerd kunnen worden. Dit kost dus een hoop geld. Daar komen nog de kosten voor de operatie en het ziekenhuisverblijf bovenop. Hierdoor zullen de prijzen van een transplantatie stijgen. Artsen kunnen dan ook eerder zeggen dat mensen een nieuw orgaan kunnen krijgen. Dit komt omdat er dan een overvloed aan organen zal komen. Waar artsen, patiënten nu nog naar huis sturen met medicatie zal nu een transplantatie worden uitgevoerd. Hierdoor zullen de ziekenhuizen voller worden en zal het huidige tekort aan bedden nog groter worden. Ook moeten artsen bijgeschoold worden. Dit zal veel tijd en geld kosten en doordat er veel tijd in gaat zitten kunnen ze minder tijd in ziekenhuizen doorbrengen. Bovendien gaat er veel geld van de overheid naar onderzoek en subsidies, waar het normaal naar de gezondheidszorg in het algemeen zou gaan. Er moeten nieuwe laboratoria ontwikkeld worden en er zullen ook strengere controles moeten plaatsvinden binnen ziekenhuizen. Voor en tegen Zoals alle nieuwe ontdekkingen zijn er voor en nadelen te verzinnen over xenotransplantatie. Dit hebben we hier zoveel mogelijk op een rijtje gezet. Voor: · Xenotransplantatie verminderd de wachttijden en –lijsten voor een orgaandonatie. · Xenotransplantatie is veiliger voor de ontvanger, omdat er speciale eisen aan de organen kunnen worden gesteld. Dit is mogelijk doordat ze speciaal gekweekt moeten worden. · Ook kunnen de organen genetisch gemanipuleerd worden zodat ze bepaalde eigenschappen krijgen die een positief effect op de ontvanger kunnen hebben. · Het kan goed zijn voor de varkens, omdat ze op die manier in een steriele omgeving moeten leven, en in een goede conditie met weinig ziektes ’wonen’. Hierdoor hebben ze het waarschijnlijk beter dan in de meeste fokprogramma’s. · Een varkensleven is in bepaalde opzichten minder waard dan een mensenleven. Je kunt ze beter doden om ze te gebruiken om een leven te redden, dan ze op te eten bijvoorbeeld. · Mensen hoeven door xenotransplantatie ook geen donor meer te worden. Dit is een moeilijke beslissing en het is vaak ook een probleem voor de nabestaanden. Tegen: · Xenotransplantatie verhoogt de kans op nieuwe virale epidemieën waar geen medicatie of remedie tegen bestaat, die veroorzaakt worden door retrovirussen. · Xenotransplantatie kan gevolgen hebben voor de gezondheid van de ontvanger omdat er een verhoogde kans is op afstotingsverschijnselen. · De xenotransplantatie kost zoveel geld dat het niet de moeite waard is om het te realiseren. · Het is ethisch onverantwoord om varkens te fokken, genetisch te manipuleren en ze vervolgens doden om hun organen te kunnen gebruiken. · Zoals bij veel dingen geld ook hier: Voorkomen is beter dan genezen. Er kan beter geld gestoken worden in preventie. · De ontvangers van een orgaan moeten zich levenslang houden aan bepaalde regels zoals veilige seks, geen kinderen en grondige medische controles. Dit is een grote belasting. · De operatie voor transplantatie brengt veel risico’s met zich mee. · Doordat artsen de lat voor een transplantatie lager leggen zullen er meer operaties worden uitgevoerd. Hierdoor zal het huidige tekort aan bedden in een ziekenhuis nog groter worden. Antwoord op de hoofdvraag Onze hoofdvraag luidt als volgt: Is xenotransplantatie een goede en realistische manier om het tekort aan donoren op te lossen? Wij denken dat in theorie xenotransplantatie een goede oplossing kan zijn. Het lost het donorprobleem voor een groot deel op. De wachtlijsten zullen krimpen. Dit heeft tot voordeel dat de patiënt niet lang aan heftige medicatie hoeft of dagelijks een ziekenhuisbezoek moet ondergaan. Bovendien hoeft bevolking niet meer de moeilijke keuze te maken om donor te worden of niet. Ook kunnen er op die manier meer levens worden gered. De organen kunnen genetisch gemanipuleerd worden en daardoor kunnen ze bijvoorbeeld minder afstotingsverschijnselen oproepen. Hierdoor wordt de kans op slagen vergroot. Toch zijn er niet alleen maar voordelen. Er moeten dieren worden gedood uit eigenbelang. Dit kan hevige discussies oproepen waar eigenlijk geen compromis over te sluiten is. Xenotransplantatie heeft ook grote risico’s. Retrovirussen kunnen grote epidemieën veroorzaken en om dat te voorkomen moet het leven van ontvanger van een transplantatieorgaan sterk beperkt worden. Controle op naleving van die beperkingen is bijna niet mogelijk. De ontvanger is hiervoor zelf verantwoordelijk. Hoewel de varkensorganen genetisch gemanipuleerd kunnen worden is de kans op afstoting erg groot. Het is toch een vreemd orgaan uit het lichaam van een ander organisme. Het zal veel geld kosten om onderzoek te doen en alle ziekenhuizen dusdanig aan te passen dat er xenotransplantatie mogelijk is. Artsen moeten worden bijgeschoold en er zal hierdoor minder tijd en geld in de overige sectoren van de gezondheidszorg zijn. Ook kost het kweken van de organen veel tijd en geld. Voordat je een varken hebt dat goede organen heeft, zullen er een flink aantal zijn afgekeurd. Bijvoorbeeld doordat ze een ziekte hebben gehad of omdat ze niet een een perfecte conditie verkeren. Hierdoor is het extra kostbaar. Ook is xenotransplantatie nu nog niet mogelijk. Er moet eerst nog veel onderzoek gedaan worden en voordat het op grote schaal gedaan kan worden moeten er eerst ‘proefkonijnen’ komen. De kans dat je hiermee grote epidemieën veroorzaakt of andere grote gevolgen veroorzaakt is groot. Ook moeten er dan speciale onderzoekscentra geopend worden en moeten er grote veranderingen in de medische wereld komen.
Mening Wij vinden op dit moment dat er geen xenotransplantaties mogen worden uitgevoerd. Er zijn op dit moment te veel nadelen aan verbonden. Er moet eerst meer onderzoek komen naar xenotransplantatie en de gevolgen ervan. Ook vinden we dat Nederland er ook een duidelijke wetgeving over moet maken, zoals Engeland ook een protocol heeft opgesteld. Dit om te voorkomen dat er misbruik van xenotransplantatie wordt gemaakt en om duidelijkheid te creëren. Ook is dit een deel preventie. Je voorkomt hiermee dat er ongewenste ziektes verspreid worden, die niet kunnen worden genezen. Op dit moment is er ook weinig bekend over de gevolgen op lange termijn omdat het tijdelijk verboden is in Nederland om een xenotransplantatie uit te voeren. Dit is wel heel belangrijk. Tevens is het ook heel kostbaar. De varkens moeten speciaal gekweekt worden en genetisch gemanipuleerd. Bovendien moeten ze in een steriele omgeving leven. Dit kan dus niet op een ‘gewone’ boerderij. Ook moeten er, voor je een ideaal varken hebt, eerst een heel aantal afkeuren. Je neemt dus eigenlijk een heleboel levens voor een mensenleven. Misschien dat over een tijd, als er meer bekend is over de gevolgen, kosten, en risico’s, het wel verantwoord is om te xenotransplanteren. Bronnen - www.xenotransplantatie.nl - Stichting Consument & Biotechnologie - Met subsidie van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport - www.rathenau.knaw.nl - www.google.nl - xenotransplantatie - encarta encyclopedie Logboek Vrijdag 16 mei: In deze les krijgen wij de boekenlijst uitgedeeld. We hebben hier naar gekeken en online naar een artikel gezocht. Uiteindelijk hebben we een artikel gevonden en deze ging over xenotransplantatie. Deze hebben we allebei gelezen en we hebben gekeken of er een boek over stond in de mediatheek. Tevens hebben we encarta geraadpleegd. Dinsdag 20 mei: In deze les was Juliët er niet. Malouk heeft toen informatie gezocht op internet. Ook heeft ze deelvragen en een hoofdvraag gemaakt en een begin met de vraagstelling.
Woensdag 21 mei: In deze les hebben we de vraagstelling afgemaakt en de eerste twee deelvragen beantwoord. Vrijdag 23 mei: In deze les hebben we nog twee deelvragen beantwoord en ook hebben we een inleiding geschreven. Dinsdag 27 mei: Deze les viel uit vanwege afwezigheid van de leraar Maandag 2 juni: Vandaag hebben we in een tussenuur twee deelvragen beantwoord en ook zijn we begonnen met de voor- en tegenargumenten. Dinsdag 3 juni: In de les hebben we de laatste deelvragen beantwoord en in het HAVO atelier hebben we het verslag afgerond. We hebben de laatste stukken logboek uitgetypt, een inhoudsopgave gemaakt en de laatste dingen veranderd. Hierna is het af.